PATOLOGIAS OCLUSALES Y DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES

PATOLOGIAS OCLUSALES Y DISFUNCIONES CRANEOMANDIBULARES

INTRODUCCIÓN

Desde hace mucho tiempo, la oclusión ha sido considerada como un factor crítico del éxito en cualquier procedimiento odontológico que implique la rehabilitación del sistema estomatognático. En la mayoría de los casos, la existencia de un patrón oclusal predefinido y sano facilita y orienta al profesional de una oclusión considerada “ideal”.

De esa forma en el análisis de los casos de prótesis Fija o Rehabilitación Oral, es fundamental la realización de un examen oclusal apropiado, cuya finalidad principal es definir la posición terapéutica para la confección de la prótesis; además de eso, propicia también la detección de posibles alteraciones dento-periodontales causadas por una relación inadecuada entre el maxilar y la mandíbula durante las funciones masticatorias.

Otro aspecto a ser considerado en la fase  de planificación es la presencia de patologías musculares o intra-auriculares que pueden llevar a alteraciones oclusales con una consecuente interferencia en el resultado final del tratamiento rehabilitador.

RELACIONES MAXILO-MANDIBULARES

Estáticas

Antes de iniciar cualquier diagnostico sobre la fisiología o patología oclusal, algunos conceptos deben ser incorporados a nuestro conocimiento, con respeto a la relación  máxilo-mandibular.

El primero de ellos es sobre la RELACION CENTRAL (RC), también denominada relación céntrica y más recientemente, de posición de estabilidad ortopédica. Esta posición es definida como relación máxilo-mandibular donde los cóndilos están centralizados en las fosas mandibulares, apoyados sobre las vertientes posteriores de las eminencias articulares, con los respecticos discos articulares debidamente interpuestos.

La necesidad de la presencia del disco articular interpuesto entre el cóndilo y la fosa mandibular es aún motivo de controversia, pues se sabe actualmente, que muchos pacientes se adaptan a la anteriorización permanente del disco sin grandes consecuencias.

Como se describió, la RC es una posición estrictamente relacionada a la posición condilar no presenta ninguna relación con los contactos dentarios. Tal posición es de vital importancia en varios tratamientos protésicos. También en algunos casos de patologías relacionadas estrictamente a la oclusión, tal posición debe ser utilizada como guía en los procedimientos de ajuste oclusal por desgaste selectivo.

Otra posición máxilo-mandibular es la MAXIMA INTERCUSPIDACION HABITUAL (MIH), también conocida como posición de oclusión céntrica o posición de intercuspidación. Tal posición es definida como aquella donde el mayor número posible de contactos entre os dientes superiores e inferiores, independientemente de la posición condilar. De esta forma la MIH es guiada totalmente por los contactos dentarios y por los mecanismos de percepción neurológica de estructuras localizadas en los ligamentos periodontales. Como tal posición depende de los contactos dentarios, ella puede ser alterada y eso es frecuentemente después de los procedimientos odontológicos de reconstrucción oclusal (restauraciones, prótesis, etc.).

Es interesante el hecho que tal posición no coincide con la posición condilar de RC, en la mayoría de la población, o sea, cuando se guía la mandíbula para la posición de RC no existe concomitantemente el mayor número de contactos entre los dientes. Normalmente apenas uno o dos contactos dentarios ocurren en esa posición y caracterizan los llamados prematuros. Esa diferencia entre las posiciones de RC y MIH puede ser un factor contribuyente de algunas patologías oclusales, aunque sea fisiológica y bien aceptada para la gran mayoría de la población. Cuando existe coincidencia entre ambas posiciones, el termino OCLUSION EN RELACIÓN CÉNTRICA (ORC) es aplicada.

Dinámicas

Los movimientos mandibulares pueden ser divididos en lateral y protusivos.

Durante el movimiento lateral de la mandíbula idealmente debe hacer desoclusión de los dientes posteriores. Tal desoclusión a veces es suministrada solamente por el canino (lo que caracteriza la “guía canina”) o por el canino auxiliado por los dientes posteriores de una manera uniforme (lo que caracteriza la “función en grupo”).

Por definición, el lado para el cual la mandíbula se mueve es llamado lado de trabajo, mientras que el lado opuesto recibe el nombre de lado de no trabajo o balance.

Aunque mucho ya se ha discutido para definir cuál es el tipo de desoclusión lateral más adecuado, pocos resultados confiables están disponibles. Se sabe, no obstante, que durante los procedimientos de prótesis fija el aporte de una guía canina debe ser escogido, principalmente por la facilidad de los procedimientos técnicos.

Ya durante el movimiento protusivo, los dientes anteriores desocluyen los dientes posteriores, protegiéndolos de contactos dirigidos hacia afuera del eje largo.

CONCEPTO DE OCLUSION IDEAL

El concepto de oclusión ideal presenta diversas variaciones, dependiendo del objetivo para el cual el análisis oclusal está siendo realizado.

Por ejemplo, cuando se analiza la relación oclusal de un paciente con dentición completa y ausencia de cualquier patología, no existe la necesidad de que se corrijan eventuales desvíos de la oclusión ideal meramente como procedimientos profilácticos.

Ya en casos de reconstrucción oclusal extensa, donde la gran mayoría de las superficies oclusales y/o palatinas sufrirán modificaciones, existe la necesidad de incorporar las características de una oclusión ideal, que pueden ser resumidas en la siguiente forma:

1.      Transición de las fuerzas oclusales resultantes al eje largo de los dientes posteriores: cuando se ejerce una fuerza oclusal sobre cualquier diente posterior, el vector final de ese fuerza debe ser dirigido lo más próximo al eje largo de los mismos. Esa característica propicia el mantenimiento de la relación diente/hueso alveolar en equilibrio.

2.      Contactos dentarios posteriores bilaterales y simultáneos:   de preferencia, en la posición final de cierre mandibular, deben haber contactos simultáneos en todos los dientes posteriores.

3.      Dimensión vertical de oclusión adecuada: la relación máxilo-mandibular en sentido vertical permite no solamente una apariencia estética satisfactoria, sino, principalmente, proporciona equilibrio muscular durante los procesos de masticación, deglución, y fonética.

4.      Guías laterales y anteriores: idealmente, durante los movimientos excursivos de la mandíbula, los dientes posteriores no deben participar en la oclusión. Esa desoclusión debe ser obtenida a expensas de los dientes anteriores; así, durante el movimiento protusivo de la mandíbula, los bordes incisales de los incisivos inferiores se deslizan sobre la superficie palatina de los incisivos superiores, desocluyendo totalmente los posteriores. De manera semejante, en los movimientos laterales, los caninos deben ejercer esa función de desoclusión. Esos conceptos son importantes para definir el patrón oclusal en individuos con dentición completa, conocida como oclusión mutuamente protegida. En ese esquema los dientes posteriores protegen a los anteriores de cualquier contacto en la posición estática de la mandíbula y viceversa  durante los movimientos  excursivos. La incorporación de ese esquema oclusal en trabajos de prótesis fija ha sido aconsejada por la mayoría de los autores para prevención de las patologías relacionadas estrictamente a la oclusión, como será descrito posteriormente. Aunque, mas una vez, procedimientos irreversibles realizados en la dentición natural, para `prevención de futuros problemas, son contraindicados

5.      Relación central (RC) coincidente con la máxima intercuspidación habitual (MJH): esa característica ha sido bastante discutida en la literatura durante los últimos treinta años. Como observado en otros capítulos, esa condición se hace necesaria la utilización de una posición condilar, en ese caso RC, para la reconstrucción oclusal. Debe quedar claro que la gran mayoría de la población presenta algún tipo de diferencia entre esas dos posiciones (RC y MIH), caracterizada por los mayores “contactos prematuros”,  son altamente tolerados y absorbidos de una manera fisiológica por el sistema estomatológico.

Por esos procedimientos irreversibles como ajuste oclusal por desgaste selectivo son contraindicados como tratamiento oclusal profiláctico

Por otro lado, diferencias significativas entre las dos posiciones pueden desencadenar una serie de consecuencias dañinas para el sistema estomatognatico, principalmente en lo que respecta a las estructuras dentarias y periodontales.

CONTACTOS PREMATUROS E INTERFERENCIAS OCLUSALES

Es un término genérico que se refiere a cualquier contacto oclusal que prematuramente impide el cierre mandibular en la posición de MIH, RC o ORC o durante los movimientos excursivos.

Como se ha descrito anteriormente, un contacto prematuro no interfiere necesariamente con la función y parafuncion  o causa patológicas oclusales. Aproximadamente  90%  de la población de relación céntrica que no deben ser consideradas interferencias con la función en la gran mayoría de los casos.

Contactos prematuros en las posiciones estáticas y/o dinámicas de la mandíbula pueden surgir de causas naturales (crecimiento y desarrollo o erupción dentaria), causas adquiridas                               (colocación de restauraciones, prótesis, ortodoncia, etc.)  o causas disfuncionales (patologías musculares o de la ATM ) 

Al contrario de lo que históricamente se pensaba los contactos prematuros pueden ser consecuencia de una serie de patologías musculares de la ATM en vez de causa de las mismas. Ese concepto es importante a partir del momento en que queda claro que procedimientos de ajuste oclusal nunca deben ser indicados en la fase aguda de s disfunciones craneomandibulares (DCM).

Ya una interferencia oclusal es una relación de contacto oclusal que interfiere de algunas formas con la función o parafuncion. Por tanto una definición operacional para el tratamiento de una interferencia oclusal requiere alguna evidencia de daño al sistema estomatognatico.

Desde el punto de vista clínico, la presencia de interferencias oclusales define los llamados traumas oclusales, pueden ser primarios o secundarios. Traumas oclusales primario se refiere a interferencias oclusales actuando sobre los dientes  con soporte periodontal sano, y el trauma oclusal secundario se refiere a interferencias oclusales sobre dientes previamente comprometidos por enfermedad periodontal inflamatoria y consecuentemente debilitados con relación al soporte óseo.

Los traumatismos oclusales e interferencias oclusales están frecuentemente asociados a las llamadas patologías relacionadas estrictamente a la oclusión. Así los procesos patológicos relacionados al examen y planificación de los casos de prótesis fija serán divididos en patologías relacionadas estrictamente a la oclusión y disfunciones craneomandibulares.

PATOLOGIAS RELACIONADAS ESTRICTAMENTE CON LA OCLUCION

La presencia de contactos prematuros en un hallazgo común y naturalmente el organismo a través de procesos adaptativos consigue mantener la homeostasia del sistema.

Sin embargo para algunos pacientes la presencia de esos contactos oclusales interfiriendo realmente con la función pueden llevar a las alteraciones Oseas dentarias pulpares. La definición de la nomenclatura de patologías relacionadas estrictamente a la oclusión ya indica que para la ocurrencia de esos procesos no deben necesariamente estar presentes otros factores que no son los de una oclusión afectada.

Para efecto diagnostico y ejecución de un plan de tratamiento asociado a la ejecutación de prótesis esas patologías  de origen oclusal seria subdivididas en movilidad dentaria, desgaste dentario y lesiones cervicales de origen carioso.

4.1 Movilidad dentaria

El trauma de oclusión fue definido al inicio del siglo una condición de lesión que resulta desde el momento en que los dientes entran en contacto con alteraciones microscópicas en la membrana periodontal causando movilidad dentaria patológica

Toda vez que existe en equilibrio oclusal con dirección de las fuerzas en el sentido del eje largo del diente hay un micromovimiento de ese hacia dentro del alveolo  (intrusión) estimado en aproximadamente 0.12 a 0.25 mm.

Este movimiento es realizado a expensas de las fibras del ligamento periodontal y del fluido tisular que baña o irriga todo el espacio periodontal. Así cuando existe un contacto oclusal adecuado esa ligera y temporal intrusión dentaria permite una serie de eventos fisiológicos necesarios para el mantenimiento  de la normalidad. Este proceso ha sido denominado de mecanismo hidráulico de sustentación. Con la presencia de las interferencias oclusales o hábitos parafuncionales, ese mecanismo es roto causando pérdida ósea y una consecuente movilidad dentaria.

De esta forma en un diente bajo trama oclusal sin enfermedad periodontal inflamatoria hay una formación de áreas con pérdida de inserción periodontal y formación de bolsas periodontales

Un aspecto interesante es la observación del comportamiento de ese diente con relación a la movilidad. Para algunos autores la progresión de la movilidad asociada al aumento del espacio periodontal es indicativo de tratamiento oclusal

Modelos animales han demostrado que cuando son aplicadas a fuerzas traumáticas a un periodonto sano, hay una fase de aumento de movilidad, caracterizada por alteraciones vasculares patológicas con el consecuente aumento de la actividad osteoclastica en las regiones de presión. Sin embargo cuando el diente se estabiliza en la nueva posición ósea tales fuerzas pasan a no ser traumáticas el diente permanece con movilidad sino obstante hay aumento en la magnitud de esa movilidad o cualquier alteración biológica. Ese es un proceso de adaptación según la demanda funcional

Clínicamente, los síntomas de trauma oclusal son dolor o molestia en la región periodontal, hipermovilidad dentaria y migración patológica de los dientes con consecuente impactación de alimentos.

Un cuadro característico de esa condición es el movimiento de los dientes anteriores, causado por ausencia de estabilidad oclusal en la región posterior de la mandíbula, con el consecuente aumento de las fuerzas oclusales y vestíbulo versión de los dientes antero-superiores. Una queja común de ese tipo de paciente es el surgimiento de diastemas

Radiográficamente, se detecta la ausencia de la lámina dura lateralmente o en la región del ápice del diente, variación del espesor de la membrana periodontal y la reabsorción ósea

Para el profesional involucrado en la rehabilitación oral, la detección de traumatismo oclusales es fundamental la terapia básica para ese tipo de pacientes incluye la institución de un programa rígido de Higiene Y Fisioterapia Oral (HFP), ajuste oclusal de las áreas de interferencias oclusales y eventualmente, ferulización periodontal de los dientes afectados. Tales procedimientos iniciales son seguidos en casos de presencia de EPI, por actos quirúrgicos para la eventual eliminación de bolsas periodontales. Para la ferulización de dientes con movilidad, se debe incorporar elementos dentarios que permiten estabilidad que impida el movimiento dentario en todos los sentidos, mantener las troneras gingivales para permitir la higiene a través de instrumentos apropiados e hilo dental

Los pacientes con trauma oclusal y necesidad de procedimientos protésicos, la sugerencia básica es intentar obtener una ferulización de los elementos de soporte, por medio de la construcción de coronas de cúspides bajas y fosas asociadas a una desoclusión anterior y lateral rápida y eficiente. Todas estas recomendaciones buscan minimizar posibles esfuerzos oclusales, principalmente aquellos que generan fuerzas laterales y retorno de la condición patológica lo que puede llevar a la perdida de los elementos dentarios

En los casos donde actividades parafuncionales de tipo bruxismo están asociadas a la movilidad, el uso de una placa oclusal estabilizadora lisa está indicado

4.2 Desgaste dentario

0tra forma de manifestación clínica de las patologías estrictamente a la oclusión son los desgastes dentarios patológicos

En la presencia de interferencias oclusales, existen pacientes que por presentar una condición periodontal satisfactoria, responden a ese traumatismo con desgastes de la estructura dentaria. El desgaste dentario fisiológico es un hallazgo común y ocurre normalmente durante la vida del individuo. Así es perfectamente normal encontrar personas con edad avanza con esa característica.

Los desgastes dentarios pueden ser clasificados de acuerdo con su etiología en abrasión, erosión o atrición. Abrasión es con respecto a la pérdida de estructura dentaria previamente de la fricción de objetos sobre los dientes como por ejemplo el cepillado con fuerza exagerada. La erosión representa el desgaste ocurrido a través de substancias químicos como por ejemplo como el exceso de refrigerios, frutas ácidas y presencia de reflujo gástrico. La atrición es el desgaste proveniente del contacto entre dientes de arcadas opuestas y lo que más interesa al profesional involucrado en el área de rehabilitación oral.

De esa forma, los desgastes dentarios provenientes de la atrición se pueden presentar de 3 maneras:

·         Desgaste de elementos dentarios aisladamente localizados en la región posterior o anterior

·         Desgaste localizado en caninos con carácter progresivo

·         Desgaste dentario generalizado

4.2.1 Desgaste de elementos dentarios aisladamente localizados en la región posterior o anterior.- Ocurre en la presencia de contactos oclusales anormales durante los movimientos laterales. En esos pacientes los dientes se desgastan debido a la buena calidad del tejido óseo

4.2.2 Desgaste localizado en caninos con carácter progresivo.- El desgaste es simplemente reflejo de una actividad parafuncional (bruxismo) o posición incorrecta de dormir ocurriendo con frecuencia en pacientes jóvenes. En el caso de desgaste progresivo se recomiendan procedimientos no invasivos de control de bruxismo como utilización de placas oclusales lisas estabilizadores, orientación y recomendaciones para que el paciente evite tales contactos.

4.2.3 Desgaste dentario generalizado.- También relacionado a actividades parafuncionales en pacientes no susceptibles a instalación de Enfermedad Periodontal Inflamatoria (API). De debe destacar más de una la necesidad de que se excluya el desgaste fisiológico. En caso de desgaste generalizado asociado a la necesidad de procedimientos de reposición de elementos dentarios o rehabilitación oral, el análisis de la disminución de la DVO, consecuente de pérdidas o desgaste dental, debe ser realizado

Después del prensado se debe tomar cuidados especiales para retirar el modelo de la mufla sin dañarlo, para que el mismo pueda retornar al articulador para realizar ajustes oclusales, y evitar alteraciones en la DVO.

Durante el ajuste del articulador se debe tratar de obtener nuevamente las características oclusales deseables hasta que el pin del articulador vuelva a tocar en la mesa incisal obteniéndose de esta forma la DVO.

Realizado el ajuste se hace el acabado y pulido de la resina y se pasa al ajuste e instalación de las placa en la boca del paciente, se recomienda su utilización durante la noche, y orientar al paciente con relación al posible aumento de salivación y tensión de los dientes.

LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

Las lesiones cervicales de origen traumático, presentan forma de cuña y con bordes cortantes.

Las lesiones cervicales de tipo idiopática son confundidas con erosiones causadas por ácido o con abrasiones causadas por cepillado. Es difícil explicar cómo esos agentes etiológicos pueden afectar un diente y no a sus vecinos, generando lesiones aisladas.

Las lesiones cervicales en forma de cuña indican que los aspectos oclusales son los principales agentes etiológicos.

El sistema masticatorio en función impone 3 tipos de estrés sobre los dientes:

·         Compresión

·         Tracción

·         Cizullamiento

La dentina es mas resistente a la tensión que el esmalte, pudiéndose deformar más sin fracturar. Las fuerzas laterales generadas a nivel oclusal pueden promover la flexión del diente, crear compresión en el lado hacia en cual  el mismo esta flexionando y tensión en el lado opuesto.

Una vez que el esmalte como la dentina poseen alta resistencia a la compresión este tipo de estrés no genera daño a estas estructuras.

La habilidad de las estructuras dentarias es limitada para soportar la tensión. Las fuerzas de tensión que actúan sobre los dientes causan ruptura de los cristales de hidroxiapatita, a medida que estas se parten, pequeñas moléculas de agua penetran los espacios formados, impidiendo la unión de los cristales químicamente.

Los dientes mas afectados por las lesiones cervicales no cariosas son los preomolares superiores, molares y caninos.

También pueden ser aisladas, debido a interferencias oclusales.

DISFUNCIONES CRÁNEOMANDIBULARES

SIGNOS Y SINTOMAS:
- dolor facial.
- dolor en atm.
- ruidos en atm.
- dolores de cabeza.
- dificultad de apertura, movimiento mandibular.
CLASIFICACIÓN:
- patologias musculares.
- patologias intra-articulares.
- Patologia muscular: mialgias (dolor muscular esporádicos), dolor mio-faciales, cronicos
- Patologia intra-articulares: condilo / disco articular y los procesos inflamatorios y degenerativos por alteraciones estructurales.
FACTORES CONTRIBUYENTES
- hábitos parafuncionales.
- condición sistemica.
- condición psicologica.
TERAPIA BÁSICA INICIAL
- Placas oclusales.(miorelajantes)

- Medicamentos (relajantes musculares)

- Fisioterapia