OPERATORIA DENTAL DE 2DO AÑO ODONTOLOGIA

INTRODUCCIÓN A LA OPERATORIA DENTAL

DEFINICION DE LA DISCIPLINA

Numerosos autores han intentado definir la operatoria dental, una tarea nada fácil porque la odontología, nacida como una rama de la medicina, en el transcurso del siglo XX, fue creciendo y se ha transformado en una profesión independiente debido a la complejidad de los procesos biológicos y de los procedimientos técnicos relacionados con el arte y la ciencia de restaurar las lesiones de la boca y sus tejidos adyacentes.

G.V. Black, el distinguido profesor estadounidense cuyo texto de principios de siglo sentó las bases de la operatoria dental moderna, la define como “LAS OPERACIONES SOBRE DIENTES NATURALES Y SUS TEJIDOS BLANDOS CONECTADOS QUE SON REALIZADAS HABITUALMENTE POR EL DENTISTA PARA SU CONSERVACION O PARA LA CURACION DE SUS ENFERMEDADES”; a esta definición otros editores posteriores le agregaron el concepto de prevención, “ para mantener el mecanismo masticatorio en estado de salud”.

Esta definición que asocia la prevención con las maniobras u operaciones sobre los tejidos duros es ratificada por otros autores.  Las exigencias estéticas de la vida moderna han obligado a completar la definición.

Podemos definir entonces la operatoria dental como LA DISCIPLINA ODONTOLOGICA QUE ENSEÑA A PREVENIR, DIAGNOSTICAR Y CURAR ENFERMEDADES ASI COMO A RESTAURAR LAS LESIONES, ALTERACIONES O DEFECTOS QUE PUEDE SUFRIR UN DIENTE PARA DEVOLVERLE SU FORMA, ESTETICA Y FUNCION DENTRO DEL APARATO MASTICATORIO Y EN ARMONIA CON LOS TEJIDOS ADYACENTES.

La operatoria dental es el esqueleto, la estructura básica sobre la que descansa la odontología. No se trata de una disciplina fácil ni de una disciplina que binde resultados gratificantes con poco esfuerzo porque la reconstrucción integral de un elemento dentario destruido se asocia con importantes dificultades técnicas.

DIVISION DE LA OPERATORIA DENTAL.

Se acostumbra dividir la disciplina en técnica de operatoria dental (preclínica) y clínica de operatoria dental.

LA TECNICA O PRECLINICA: estudia los procedimientos, las técnicas, los materiales y el instrumental necesarios para reparar, restaurar o prevenir la patología en elementos dentarios defectuosos, enfermos o deteriorados, sobre dientes extraídos o simulados, montados en maniquíes o en dispositivos que simulan el aparato masticatorio.

LA CLINICA de la operatoria dental estudia los mismos procedimientos pero aplicados directamente a la prevención, el mejoramiento, la curación o la restauración de los elementos dentarios en los seres humanos,  además de conocimiento técnicos la clínica exige un gran dominio de la biología, fisiología, la farmacología y de toda otra disciplina que se relacione con la curación de las enfermedades.

En otros  países se emplean distintos términos como dentistería operatoria, dentística, odontología general sin que ninguno sea aceptado universalmente.

RELACIONES CON OTRAS ESPECIALIDADES

MATERIALES DENTALES: el odontólogo debe conocer perfectamente las propiedades de los materiales dentales disponibles para poder decidir cual es el mas adecuado para restaurar una lesión dentaria, para ello debe basarse en los conocimientos que posee sobre las disciplinas asociadas, sobre las condiciones clínicas y técnicas del caso, sobre las fuerzas que recibirá la lesión restauradas sobre las condiciones biológicas del diente y sobre las funciones que cumplirá esa restauración.

Nunca llegara a dominar la disciplina de la operatoria dental aquel operador que tenga un conocimiento deficiente, erróneo o anticuado del vasto campo de los materiales dentales.

ENDODONCIA: existe una relación íntima entre la operatoria y la endodoncia porque esta última es una rama derivada directamente de aquella. Todos los procedimientos que tienden a la restauración de un diente deben aplicarse sin dañar esa estructura tan delicada y con un equilibrio funcional biológico tan lábil como el complejo dentina pulpa.  Sabemos gracias a las ciencias básicas que la dentina y la pulpa están íntimamente relacionadas puesto que en la pulpa existe una célula el odontoblasto cuya prolongación se halla dentro de la dentina.

OPERATORIA DENTAL Y CC BASICAS: en odontología se denomina ciencias básicas a la anatomía, fisiología la histología, patología, microbiología, la clínica y toda otra disciplina relacionado con la salud del cuerpo, las estructuras dentarias y el aparato masticatorio. Estas ciencias son indispensables para el ejercicio profesional.

Sin un conocimiento solido y profundo de las ciencias básicas, es imposible desarrollar actividades encuadradas dentro de la operatoria dental.

PERIODONCIA: una restauración que no reconstruya la relación de contacto, que no restaure la forma, que invada el periodonto o que no restablezca la oclusión constituirá un factor lesivo para las estructuras de soporte y protección del diente.

Una de las causas principales de enfermedad periodontal es una operatoria dental deficiente que conduzca la impacto de los alimento, favorezca a la retención de placa bacteriana, modifique la oclusión e interfiera en el funcionamiento correcto del aparato masticatorio.

ODONTOPEDIATRIA, ORTODONCIA Y RADIOLOGIA: los procedimientos o técnicas que se enseñan en operatoria dental tienen su aplicación en otras especialidades.  En la Odontopeditria se utilizan todos los recursos de la operatoria dental más los aspectos psicológicos que requiere el tratamiento del paciente pediátrico.

En la ortodoncia se emplean técnicas adhesivas que ayudan a resolver las secuelas posoperatoria de un tratamiento ortodrómico.

La radiología aporta elementos de indiscutible valor diagnóstico para la correcta realización de las restauraciones en operatoria dental. Sin un examen radiográfico adecuado, resulta bastante difícil llegar a un diagnóstico correcto de las lesiones dentarias.

PASADO, PRESENTE Y FUTURO DE LA OPERATORIA DENTAL.

La operatoria dental es una disciplina que se desarrolló empíricamente en el pasado. Ciertos acontecimientos fortuitos entre los que figuran la “guerra de las amalgamas” repercutieron tanto en la profesión que determinaron la necesidad de un cambio profundo.

Debemos citar a Fauchard en el siglo XVIII a Chapin Harris que fundo la primera escuela dental en el siglo XIX, y al invalorable Black a principios del siglo XX, cuya infatigable labor docente se ha proyectado hasta el momento actual, especialmente en el campo de la operatoria dental

A partir de Black se ingreso a la era cientificista, las pruebas de laboratorio se fueron volviendo cada vez mas rigurosas.

En 1950 se inicio la era de la investigación clínica. La profesión comprendió que las  pruebas de laboratorio no bastaban por mas rigurosas y concluyentes que fueran, no tenían correlación con el comportamiento clínico de los materiales en boca.

Así comenzó a gravitar la palabra autorizada de instituciones como la Federación Dental Internacional, y de las asociaciones odontológicas de muchos países que a  través de sus departamentos de estudios de materiales y de aplicación clínica, formulaban especificaciones, advertencias, consejos, técnicas    respecto del uso clínico de los materiales en operatoria dental.

Los últimos 20 años han sido testigos de una producción sin precedentes de información científica inédita. Esta información ha contribuido a perfilar nuestra compresión de la estructura y el funcionamiento de la región maxilofacial.  Es responsabilidad de la comunidad científica dedicada a la investigación transferir los frutos de sus descubrimientos a la sociedad.  Esto se llama “transferencia científica” y consiste en la libre y fluida comunicación delos avances realizados en el laboratorio a los odontólogos clínicos que deben mantener la salud bucal de la población mundial.

CONDICIONES QUE DEBE REUNIR UN ODONTOLOGO

Además de los conocimientos básicos que va adquiriendo a lo largo de su carrera, el odontólogo debe poseer una serie de condiciones técnicas, psíquicas e incluso artísticas que le permitan ejercer en el ámbito adecuado, con serenidad, responsabilidad y eficacia, para poder brindar a la comunidad lo mejor de si.

La habilidad manual que puede ser innata o adquirida resulta imprescindible para el ejercicio de esta disciplina. Sin ella, la operatoria dental se torna realmente muy difícil y quien no practica operatoria dental limita mucho su campo dentro de la odontología.

INSTRUMENTAL

Los instrumentos empleados en operatoria dental se clasifican en tres grupos 1) activo, 2) complementarios y 3) para restauraciones

·         INSTRUMENTAL ACTIVO

El instrumental utilizado para el corte dentario se denomina instrumental activo y se divide en dos grupos:

 a) Cortante de mano, que pueden ser accionado manualmente y b) rotatorio, que puede ser accionado mediante equipos que lo hacen girar a cierta velocidad.

ACTIVO	CORTANTE DE MANO	· Tradicional	-   De Black -   De Gillett -   De Darby Perry
		· Moderno	-   De Tronstad -   De Brammstrom
	ROTATORIO	· Fresas · Piedras y puntas abrasivas · Discos y gomas abrasivas
COMPLEMENTARIO	PARA EXAMEN	·  Espejo bucal ·  Explorador ·  Pinza para algodón ·  Sonda periodontal , varios
	PARA PREPARAR CAMPO OPERATORIO	·  Para anestesia ·  Para aislamiento ·  Para separación y protección
PARA RESTAURACIONES	PARA LLEVAR EL MATERIAL A LA PREPARACIÓN	·  Atacadores y condensadores ·  Bruñidores ·  Talladores ·  Recortadores

INSTRUMENTAL CORTANTE DE MANO: Con esta denominación se clasifica una extensa variedad de instrumentos utilizados desde hace muchos años para abrir, extender, alisar, biselar y terminar preparaciones talladas en los dientes y para una serie de maniobras complementarias, como bruñir, limar, recortar y terminar los materiales de restauración.

En la actualidad este instrumental se usa para apertura de preparaciones, rectificación y terminación de paredes, agudización de ángulos, remoción de tejidos deficientes, biselado de prismas del esmalte y recorte y pulido de restauraciones.

Descripción:

Los instrumentos cortantes de mano constan de tres partes

1.     Un tallo largo y derecho que se utiliza como mango del instrumento.

2.     La parte activa u hoja, que es la parte del instrumento en donde esta el borde cortante o filo

3.    
Un conector con forma de huso, habitualmente denominado cuello, que une el mango y la hoja.

El mango  es recto y facetado, de forma hexagonal, octogonal, cilíndrica o anatómica y presenta estrías perpendiculares o longitudinales para su mejor agarre, aunque también existen mangos lisos o cubiertos con algún material orgánico antideslizante (silicona).

El cuello puede ser recto, mono angulado, multi angulado, ( bi, tri, cuadrangulado) o en forma de bayoneta.

La parte activa varia en longitud, ancho de hoja, forma y dirección de bisel. Los datos en milímetro o cimas de milímetro de la hoja permiten clasificar el instrumento.

Usos y composición del instrumental cortante de mano

Usos: El uso del instrumental de mano requiere correcta digitación buen punto de apoyo y toma adecuada del instrumento para evitar que, al ejercer fuerza sobre él, tire o deslice lesionando los tejidos blandos vecinos.

El uso del instrumental de mano se resume en los siguientes puntos:

•       Apertura de la lesión

•       Rectificación y terminación de paredes

•       Agudización de ángulos.

•        remoción de tejido cariado

•       Biselado y/o alisado de prismas del esmalte

•       Recorte y terminación de obturaciones.

Los instrumentos cortantes de mano son los siguientes:

DE BLACK:

ORDINARIOS	Hachuelas y azadones
ESPECIALES	Hachuelas para esmalte Cucharas Recortadores de margen gingival Cinceles biangulados Cinceles rectos
DE LADO	Hachitas Discoides Cleoides
DE HOJA LARGA	Hachuelas largas Azadones largos.

INSTRUMENTAL DE MANO BRASSELER KOMET

·         Recortador de margen gingival mesial

·         Recortador de margen gingival distal

·         Excavador redondo

·         Excavador aplanado

·         Excavador lanceolado.

INSTRUMENTAL ROTATORIO

Para el corte dentario se utilizan instrumentos de forma, tamaño y composición variables que constituyen el instrumental rotatorio, el cual es accionado por cualquiera de los sistemas de impulsión.

Comportamiento:

Estos instrumentos actúan sobre  el diente y producen una serie de fenómenos que se desarrollan de manera simultánea o sucesiva, a saber: corte, desgaste, abrasión, limado, serruchado, escamado, virutado, ect.

Cada una de estas maniobras tiende a fracturar un pedazo de diente mediante la aplicación de un trabajo mecánico, gran parte del cual se transforma en calor. El corte óptimo, que se realiza con menor consumo de energía, consiste en la fractura por acción de cuña, pero es más difícil de obtener. El desgaste por abrasión o pulido resulta mas simple, pero es menos productivo en relación con el consumo energético.

Clasificación

El instrumental rotatorio puede clasificarse en tres grandes categorías:

a)     Fresas

b)     Piedras y puntas abrasivas

c)     Discos y gomas abrasivas

A.     FRESAS

Sirven para diversas aplicaciones, entre las cuales se encuentran:

-          Tallado de preparaciones cavitarias

-          Remoción de caries

-          Remoción de restauraciones

-          Terminación de paredes cavitarias

-          Terminación de restauraciones

-          Alisado de preparaciones protésicas

-          Corte de puentes y coronas cirugía de los maxilares

-         
Implantología.

Descripción:

La fresa consta de un tallo, una parte activa o cortante y entre los dos un estrechamiento llamado cuello. La parte activa consta de un número variable de hojas o cuchillas dispuestas de manera tal que cortan cuando giran en dirección de las agujas del reloj.

La longitud depende de varios patrones las largas para pieza de manos rectas y cortas para ángulos, la longitud puede modificarse cortando una fresa mas larga hasta obtener el tamaño requerido. Según el agarre puede darse por traba mecánica para fresas de mano para baja velocidad donde el tallo presenta una parte aplanada en su extremo que se completa con una ranura circular dispuesta de forma tal que el extremo terminal aparece como un botón retentivo donde engancha una lamina de acero con una escotadura en forma de U que posee el contraangulo. Las fresas par turbina o alta velocidad tienen traba por fricción.

Clasificación de acuerdo a la forma de su parte activa:

1.                              Redondas o esféricas

2.                              De rueda

3.                              De cono invertido

4.                              Cilíndricas

5.                              Troncoconicas

6.                              Para  amalgamas

7.                              Piriformes

8.                              Para hombro

9.                              Castor de corte cruzado

La parte activa de las fresas para la odontología se fabrica con tres tipos de materiales:

a.             Fresas de acero de carbón

b.             Carburo de tungsteno

c.Capas de aleaciones extraduras.

Dentro de las fresas se incluyen todos los instrumentos de acción similar a la de una cucharilla que se aplican sobre el diente con cierta energía para producir un corte o fractura.  Dentro de las piedras, se incluyen todos los instrumentos que actúan sobre el diente con acción abrasiva y que tienden a producir un desgaste sobre su superficie. Los discos constituyen una variante de las piedras.

B.     PIEDRAS Y PUNTAS ABRASIVAS:

Los abrasivos para uso dental se presentan en la forma de piedras montadas, puntas abrasivas, ruedas, discos rígidos y flexibles, gomas y en polvo y pasta.

Piedras montadas:

Constan de un eje metálico recubierto por abrasivo y moldeado en diferentes formas para el trabajo al que estén destinadas.  El abrasivo que recubre el eje metálico puede ser:

- Diamante se las obtiene de la selección de polvo de diamante natural o sintético. Las partículas naturales provienen de canteras o de plantas procesadoras que separan los diamantes de joyería de los de uso  industrial.  Estos últimos son molidos, lavados y separados según el tamaño de la partícula.  Poseen bordes afilado lo que permite una rápida abrasión de la superficie por tratar.  Las partículas sintéticas se obtienen del carbón de grafito mediante un proceso de presión y temperatura elevadas, poseen superficie regular, lo que produce abrasión pareja y uniforme.

- Carborundo o similares( carburo de silicio, sílice, corindón) se usan a velocidad mediana, se desgastan mas rápido que las de diamante por lo que se las reemplaza con mayor frecuencia.

C.    RUEDAS

Pueden ser de diámetro y grosos distintos, poseen un orificio central para ser montadas en un mandril.  Otras ya vienen montadas rígidamente sobre un eje metálico.

D.    DISCOS Y GOMAS ABRASIVAS:

Son elementos circulares, de sección plana, cóncava, convexa o biconvexa, generalmente para ser montados sobre el mandril, están recubiertos por el abrasivo, el cual esta dispuesto en forma determinada según su diseño.  Pueden ser rígidos o flexibles.

·        
INSTRUMENTAL COMPLEMENTARIO

INSTRUMENTAL PARA EXAMEN:

Los instrumentos básicos para el examen son:

El espejo bucal, explorador, pinza para algodón, papel articular, sonda periodontal y elementos varios.

Espejo bucal: está constituido básicamente por tres elementos: el espejo bucal propiamente dicho, el mango y el conector entre ambas partes.

- El espejo bucal propiamente dicho puede ser plano o cóncavo y de diferentes tamaños y se los clasifica con números del 2 al 6 siendo el 2 el mas pequeño y mide 5/8 de pulgada y el 6 el mas grande su diámetro es de 1 pulgada (2,4 cm).

- El mango puede ser plástico, metálico, hueco o macizo, liso o acanalado (con estrías horizontales o verticales) o cubierto con silicona.

- El conector es la unión del espejo bucal y el mango y puede darse en forma cónica o directamente.

Usos del espejo: se usa para reflejar imágenes (visión directa) para separar labios, la lengua y los carrillos, para proteger los tejidos blandos vecinos al diente que se va a tratar, para iluminación del campo operatorio, y finalmente, el extremo del  mango sirve para percusión.

Explorador: está constituido por dos partes: el mango y la parte activa. La parte activa tiene diversa formas según el uso que se de al instrumento.  Los exploradores mas útiles son el N° 23 en forma de hoz el N° 6 que tiene un ángulo obtuso en su parte activa y el N° 17 que es triangulo.

Para que el explorador sea útil debe tener una punta siempre afilada y muy fina de esta manera puede detectar lesiones  insipientes de caries.

Pinza para algodón: esta pinza sirve para portar torundas de algodón y otros elementos para secar la superficie dentaria, aplicar algunos medicamentos o retirar objetos de la boca. La parte activa puede formar ángulos de 6°, 12° y 23° con respecto al eje mayor del instrumento.

Papel articular: permite observar los puntos de contracto en oclusión céntrica, habitual y en los movimientos mandibulares.

Sonda periodontal: permite verificar la existencia de bolsas o sondear el borde libre de la encía.

INSTRUMENTAL PARA RESTAURACIONES:

Son básicamente:

-   El porta amalgama

-   Pistola inyectora de resina

-   Atadores y condensadores ( de Goldstein , de Hu-Friedy,  de Coltene, de Behrman, de Black, de Hollenback, ect.)

-   Bruñidores ( de puntas esféricas, de huevo, de acorn, de wescott, PKT3)

-   Talladores ( Hollenmack, Beach, etc)

-   Instsrumental de terminado y recorte de las obturaciones.

BIOSEGURIDAD EN LA PRÁCTICA ODONTOLOGICA

GENERALIDADES SOBRE BIOSEGURIDAD:

LA bioseguridad se ha constituido en una nueva área de la odontología y tiene la particularidad de dictar normas de conducta profesional que deben ser practicadas por todos los profesionales, en todo momento y con todos los pacientes.

El profesional que desee mantener su propia salud y la de los que lo rodean, sea en su propia casa o en el consultorio (familiares, compañeros de trabajo o pacientes), deberá ser exigente observador de que dentro de  su centro de trabajo se cumplan las diversas normas de protección de la salud de quienes lo acompañan a diario, las cuales se basan en aplicar las máximas medidas de desinfección, asepsia, esterilización y protección del profesional y el personal auxiliar para evitar enfermedades de riesgo profesional ( SIDA, hepatitis y otras) y la infección cruzada, respecto a nuestra familia, personal auxiliar, pacientes etc.

FICHA DE SALUD:

En la ficha de atención que tendremos para cada paciente se deberá encontrar toda la información requerida acerca de su estado de salud general y no solo referido   al estado de las piezas dentarias y las necesidades profesionales del caso.

Se formularan algunas preguntas que deberán ser obligatoriamente contestadas por escrito por el paciente antes de su atención.

CLASIFICACION DEL INSTRUMENTAL ODONTOLOGICO

Con el fin de mantener rigorosas medidas de conservación de la higiene de los equipos, instrumentales y materiales el instrumental odontológico se ha clasificado de acuerdo con el sistema spauling nombre del profesional que lo estableció, como se expresa a continuación: Instrumentos críticos:

Son los que entran directamente en contacto con los tejidos del paciente o con la sangre, y que pueden ingresar en espacios biológicos habitualmente estériles, en este grupo están las agujas para anestesia y de sutura, las hojas de bisturí, las fresas para hueso y para operatoria dental, los exploradores, espejos, fórceps y elevadores, instrumentos de periodoncia, cánulas de succión de sangre, cepillos profilácticos, eyectores para cirugía. Los mismos que deben ser esterilizados rigurosamente o ser desechables.

Instrumentos semicriticos:

Son los que no penetran en los tejidos del paciente o n o están en contacto con la sangre pero tocan las mucosas o la saliva del paciente, en este grupo se encuentran las piezas de mano, las turbinas, los micro motores, los eyectores para operatoria, los rollos de algodón, las fresas de alta y baja velocidad, los porta amalgama, los porta matrices, las espátulas, los discos, las cubetas de impresión, los porta diques de goma, los alicates de ortodoncia etc. Asi como todo el instrumental odontológico general, si bien no precisan estar esterilizados es indispensable mantenerlos desinfectados.

Instrumentos no críticos: son los que no establecen contacto directo con la sangre o la saliva, pero que pueden estar contaminados con ellas por las manos del operador, por contacto con instrumentos ya contaminados o por  la piel del paciente, o el profesional y el personal. En este grupo se encuentran los equipos, los sillones, las escupideras, los armarios, los botones eléctricos del sillón, los tiradores de los cajones, los lavatorios, llaves de agua, jabones, toallas, las jeringas de agua y aire, turbinas, micro motores, lámparas, equipo de rx, teléfonos, libretas de citas y demás elementos del consultorio cuyas superficies deberá desinfectarse de forma constante.

SISTEMA B.E.D.A PARA EL CONTROL DE INFECCIONES

Con el fin de ejecutar las medidas más eficientes para la protección de todo aquel que mantenga relación directa e indirecta con nuestro consultorio deberemos cumplir fielmente todas las pautas que señalamos a continuación.

Barreras: constituirán barreras los procedimientos tendientes a evitar la contaminación bacteriana de los diferentes elementos presentes en el consultorio como son los pisos, las superficies de muebles, toallas, jabones, interruptores de equipos, lámparas y luz eléctrica, etc.

Existen procedimientos básicos para evitar la contaminación de los ambientes, los equipos y el instrumental asi como del personal, entre ellos

a)     El control de la esterilización del instrumental y de su conservación en estas condiciones.

b)     La desinfección de equipos y ambientes.

c)     La conservación de los instrumentos en recipientes estériles

d)     Evitar la contaminación de  pisos y modulos con la caída de saliva y sangre

e)     No permitir la presencia en el piso de cualquier elemento de trabajo y materiales ya contaminados como algodones o restos de materiales de impresión.

f)      Trabajar en ambientes ventilados

g)     La eliminación obligatoria de las agujas de anestesia, eyectores de saliva, cepillos profilácticos, hojas de bisturí, campos operatorios de papel y todo elemento de trabajo que no pueda esterilizarse y que halla entrado en contacto con saliva y sangre.

h)     Velar por la constante protección del personal y los pacientes contra cualquier riesgo de contagio de infecciones en el consultorio

i)      Propiciar y exigir la vigilancia de la vacunación regular del profesional y asistente de la hepatitis B

j)      El respeto estricto de las normas existentes de protección contra el SIDA

k)     La exigencia de la presentación de ELISA negativo de parte de profesionales y personal existente

l)      La abstención del contacto  con los demás miembros del equipo de trabajo y con los pacientes cuando estén enfermos de alguna infección contagiosa

m)   Determinación si algún paciente que asiste al consultorio tiene una enfermedad infecciosa con el fin de evitar su atención y su contagio a otras personas.

Uso de guantes: también será considerado como una barrera sumamente efectiva, cuando se atiende a pacientes con cuya sangre pueda tener contacto con nuestra piel el uso de guantes se debe tomar como obligatoria ya cualquier tipo de abrasión, corte o raspadura de nuestra superficie dérmica constituye una peligrosísima puerta de entrada hacia nuestro  organismo de las bacteria y virus del paciente.

El tipo de guantes que se use depende de la labor profesional que vamos a realizar.

Los guantes que se hayan contaminado con sangre deberán desecharse obligatoriamente, así como los que se dañen en el acto operatorio, no se aconseja el uso de un mismo par de guantes aunque se laven con desinfectantes, en términos generales se deben desechar los guantes cuando hayan estado en contacto con cualquier tipo de lesiones del paciente.

Nunca atender el teléfono o tocar otro tipo de objetos cuando tenga los guantes puestos pues se contaminan o contaminan los objetos tomados.

Antes de realizar intervenciones quirúrgicas extensas los profesionales deberán lavarse las maños, las uñas y el antebrazo durante un minuto con un cepillo para uñas y utilizarse jabón antiséptico con yodo povidone o aplicando después gluconato de clorhexidina antes y después de aplicarse los guantes.

Uso de anteojos: a los profesionales que no  necesitan usar anteojos se les recomiendan confeccionarse anteojos con lentes neutros y usarlos durante los momentos de trabajo ya que los aerosoles originan la continua penetración de saliva, sangre y otros elementos dentro del globo ocular.

Uso de mascarillas: se recomienda que el profesional y la asistente dental utilicen mascarillas desechables para la atención a todos los pacientes con su uso estaremos protegiendo nuestra mucosa nasal contra los microorganismo que se expelen durante la producción de aerosoles, se deberán cambiar obligatoriamente cuando se hayan ensuciado con alguna secreción del paciente.

Cuando el profesional este resfriado deberá usar mascarilla para evitar el contagio con del paciente, las mascarillas se desecharan cuando se humedezcan o se contaminen con sangre y al terminar la jornada de trabajo.

Ropa de trabajo: todas las personas que trabajan en un consultorio odontológico deberán usar mandiles o ropa protectora de manga corta, la que deberá usar siempre limpia, prolija e impecable, esta ropa deberá usarse dentro de las instalaciones del consultorio y será retirada al salir de el no es aconsejable usarla en la calle.

Tendremos sumo cuidado en su lavado, se recomienda el uso de jabones desinfectantes para su limpieza.

Material descartable: como ya se ha expresado las agujas de anestesia, las hojas de bisturí, las agujas de sutura, los eyectores de saliva, las bandas de portamatrices, los dique, las limas y los escariadores de endodoncia luego de usados serán colocados en recipientes de plástico resistente e impermeable con el fin de proceder a eliminación y evitar accidentes con el personal de limpieza.

Esterilización: Se denomina esterilización a los diversos procedimientos que permiten la eliminación de todas las formas de vida ubicadas sobre objetos inanimados con ella se logra destruir todas las formas vegetativas y esporas de los microorganismos y se obtiene como consecuencia la protección antibacteriana total de todos los instrumentos y materiales que penetran los tejidos de los pacientes y que habitualmente se contaminan con saliva o sangre.

Métodos de esterilización:

Los medios de esterilización pueden ser físicos y químicos.  En odontología se usa por lo común el calor ( seco o húmedo) como medio de esterilización. Los objetos que no pueden esterilizarse por el calor pueden esterilizarse con el uso de sustancias químicas llamadas “esterilizantes”.

La esterilización se efectuara por medios físicos a través de:

a)     Calor seco (estufas)

b)     Calor húmedo bajo presión (autoclaves)

c)     Energía radiante (rayos gamma)

Prelavado de los instrumentos antes de ser esterilizados: inmediatamente después de su utilización todo el instrumental deberá ser higienizado adecuadamente, retirado de los instrumentos los restos de sangre o saliva existentes, sumergiéndolos en sustancias desincrustantes que remueven químicamente los restos de sangre y saliva y posteriormente deberán ser cepillados con abundante agua y jabón desinfectante, antes de ser introducidos en el esterilizador o la autoclave.

Los instrumentos  deberán ser secados antes de ser introducidos en el esterilizador y deberán permanecer ahí para ser esterilizados 60 min. A 160°C o 30 min a 180°C.

Los instrumentos deberán permanecer 60 min cuando el esterilizador haya alcanzado 160°C para alcanzar su esterilización, si se abre la puerta antes de este tiempo se interrumpirá el proceso y deberá tomarse en cuenta nuevamente ese tiempo a partir de cerrar el esterilizador, esto en cuanto a la esterilización en estufas o esterilizadores de calor seco.

Es bien sabido que la autoclave es la única y real solución para una tranquilidad total respecto de la esterilización, pues ofrece absoluta seguridad. Tiene lamentablemente el inconveniente de su alto costo.

Cuando se esterilice utilizando la autoclave, los instrumentos deberán someterse  al vapor saturado de agua a 120°C a las 15 libras de presión que la autoclave origina durante 10 min, cuando se logran temperaturas de 134°C a 30 libras de presión se esteriliza el material en 5 min. Como debe alcanzar la temperatura de mas 134°todo el proceso demorara 30 min que es el tiempo total que el instrumental deberá estar en el autoclave.

Finalidad de la bioseguridad

La bioseguridad de la odontología es de reducir las enfermedades infecciosas a través de la sangre, secreciones orales respiratorias desde el paciente hacia los profesionales y colaboradore3s de estos pacientes  y entre paciente del centro odontológico.

Objetivos

Establecer las medidas de prevención para evitar las enfermedades

Establecer la conducta a seguir al frente de un accidente con exposición a otros fluidos corporales

Precauciones universal

Las medidas deben involucrar a todos los pacientes independientemente  de presentar o no patologías.

Precauciones del profesional 

Son todas aquellas precauciones estándares que rutinariamente deben seguir todo el personal que labora al servicio odontológico para disminuir el riesgo de adquirir infecciones.

Inmunizaciones

ü  Vacuna contra hepatitis B

ü  Vacuna contra HIV

ü  Vacuna contra cirrosis

ü  Vacuna contra las áreas deltoides

Desinfección:

Se entiende por desinfección todos los procedimientos que  permiten la higiene de los elementos inanimados como instrumental, materiales y enseres ya descritos como semicriticos y no críticos. La desinfección consiste en la eliminación de los microbios patógenos sin destruir formas vegetativas  llamadas esporas. En odontología la desinfección se obtiene con el uso de soluciones químicas llamadas liquidos desinfectantes. Estas soluciones a veces pueden llegar a actuar y servir como esterilizantes según el tiempo se aplicación, algunos liquidos desinfectan en 10 minutos y esterilizan en 10 horas.

Los desinfectantes en odontología se han catalogado de la siguiente manera:

a)     De bajo nivel biocida: las sustancias que solo eliminan las formas vegetativas de microorganismos patógenos pero que no tiene efecto alguno sobre virus o gérmenes resistentes como el virus de la hepatitis B o las micobacterias. En este grupo se encuentran los compuestos de amonio cuaternario.

b)     De mediano nivel biocida, los que tienen mayor poder desinfectante. Como compuestos clorados, yodoformo y fenoles

c)     De alto nivel biocida, cuando tienen la capacidad de destruir a las esporas bacterianas. En este grupo se encuentra e glutaraldehido al 2%, que actúa entre 6 y 10 horas.

Antisepsia:

Se define como antisepsia a todos los procedimientos que permitan la eliminación de las formas vegetativas bacterianas patógenas que se encuentran ubicadas sobre los tejidos vivos (tejidos orgánicos)

Un ejemplo de antisepsia lo constituyen el control de contaminación a través de la eliminación de microorganismos de la cavidad bucal del paciente (placa bacteriana), con el empleo de métodos físicos y químicos para lograr antisepsia se utilizan las denominadas “sustancias antisépticas”.(base de yodo o gluconato de clorhexidina)

AISLAMIENTO DE CAMPO

DIQUE DE GOMA

Es un método efectivo para obtener aislamiento de campo, mayor visualización, proteger al paciente y mejorar la calidad de los procedimientos de odontología restauradora. Es una importante barrera para prevenir la transmisión microbiana de los pacientes a los miembros del equipo dental. Permite que el campo esté libre de saliva y de otros contaminantes.

INSTRUMENTOS Y MATERIALES

MATERIAL DIQUE DE GOMA: Los diques generalmente están disponibles en una serie de colares, abarcando desde verde hasta lavanda y gris hasta marfil. El dique gris original es todavía el más usado, pero los colores brillantes están ganando popularidad.

El material del dique de goma está disponible en rollos, en diferentes grosores o calibres. Tiene una vida útil de más de un año pero su envejecimiento es acelerado por el calor.

SERVILLETA: La servilleta dique de goma es una pieza  de papel o tela absorbente y fuerte, colocada entre el dique de goma y la cara del paciente. La servilleta más pequeña es usada con los arcos para diques de goma; la más grande proporciona una almohadilla

para el lado de la cara cuando son usadas tiras retractoras.

PERFORADOR DE DIQUES: Al menos 2 tipos de perforadores de dique de goma están disponibles. El perforador tipo Ainsworth y el de Ivory. Los perforadores deben tener tablas cortantes giratorias de acero endurecido que tienen una serie de tamaños de agujeros de manera que el dique sellará contra los dientes con diferentes diámetros cervicales.

GUÍAS PARA POSICIONAR LOS AGUJEROS:

Dientes como guías.- La ventaja de este método es el posicionamiento preciso de las marcas aún cuando los dientes estén mal alineados. Sus desventajas incluyen la naturaleza de emplear tiempo del procedimiento y la incapacidad de perforar un dique antes que el paciente esté sentado.

Plantillas.- Los agujeros de cada plantilla corresponden a las posiciones del diente. La plantilla es colocada sobre el dique , se usa una pluma para marcar a través de los agujeros seleccionados sobre el dique.

Sello de caucho.- Los diques deben ser preestampados por un asistente de manera que las marcas para los incisivos centrales superiores estén posicionados aproxidamente 0.9 pulgadas desde el borde superior del dique.

MANTENEDORES DEL DIQUE DE GOMA

Mantenedores con tiras.- Proporcionan la mayor retracción de carrillos y labios, acceso y estabilidad, pero pueden ocasionar la mayor incomodidad para el paciente.

Mantenedores en arco.- Son ejemplificados por el arco de Young. Disponibles para adultos y niños. Los arcos plásticos no sotienen tan bien como los arcos metálicos ni se pueden esterilizar con calor, su periodo de vida es más corto.

El arco de Young es usualmente posicionado en la superficie externa del dique de manera que no esté en contacto con la cara del paciente. Todos los arcos tienen puntas o clavijas sobre las cuales el dique es estrirado para proporcionar un campo operatorio claro y para mantener el arco en posición.

Arcos prefijados.- Este dique proporciona un adecuado confort para el paciente. Es efectivo para el control de la saliva en la parte anterior de la boca pero menos efectivo en la zona posterior.

PINZAS PORTA- GRAPAS: El porta- grapas Ivory tiene estabilizadores que evitan que la grapa rote sobre las puntas. Los tipo Stokes tienen muescas cerca de las puntas de sus bocados en los que se localizan los agujeros de una grapa.

GRAPAS: La grapas son el media usual de retención para el dique de goma. La grapa puede tambien ser colocada sobre un diente no expuesto. Existen grapas con diferentes tamaños de bocados para ajustar en cada diente de la boca. Algunas grapas simplemente tienen un número de designación; otras tienen un W  que indica que no tiene aletas.

Grapa número W8A.- Los bocados de estas grapas para la mayoría de las aplicaciones debenestar aproximadamente horizontales antes de la expansión de la grapa para su colocación sobre un diente. A medida que los bocados son abiertos, el ángulo de los bocados cambiará hacia una orientación gingival, pero antes de que los bocados deben tener poca o ninguna angulacion.

Grapas mariposa.- Está diseñada para servir solamente como retractor. Debido a su doble arco y la contigüidad de las puntas de cada bocado, esta grapa debe ser estabilizada sobre el diente, o esta puede ‘‘moverse’’ durante el procedimiento y dañar la raíz. El doble arco de la grapa N° 212SA impide la colocación de 2 grapas sobre dientes adyacentes.

*Contacto dentario: Es de vital importancia cuando seleccionamos una grapa en donde solamente las puntas de sus bocados conecten al diente; esto proporciona un contacto en cuatro puntos. La resistencia o temple del arco de la grapa debería también ser mantenido.

*Ligaduras de hilo dental: Muchos clínicos y escuelas dentales recomiendan que el hilo dental sea atado a cada grapa que es usado en la boca para permitir su recuperación si la grapa es desalojada o se rompe.

OTROS RETENEDORES:

1. Hilo o cinta dental.- Son colocados a través de un contacto.

2. Una tira corta de dique.-Se recorta del borde de un dique de goma, estirado y colocado a través del contacto.

3. Se ata hilo dental a un émbolo de goma esterilizado.- de un cartucho de anestesia y entonces es atado alrededor del diente aislado situado más distalmente.

4. Cordón elástico.- colocado interproximalmente para retener el dique.

INSTRUMENTOS PARA EL INVERTIDO: Los instrumentos comúnmente usados incluyen exploradores, instrumentos de cubierta plástica, bruñidor en cola de castor. El hilo o la cinta dental usados interproximalmente.

CUÑAS: Las cuñas de madera, las cuales son  usadas para estabilizar una matriz y mantenerla contra el margen gingival de una preparación cavitaria que involucra una superficie dentaria proximal, también son útiles para proteger al dique.

TIJERAS: Las tijeras con frecuencia útiles en preparar el dique para la inserción y son una necesidad para cortarlo para su remoción. Las tijeras usadas para cortar diques de goma deben ser afiladas.

HILO Y CINTAL DENTAL: El hilo y cinta encerados, al contrario del hilo sin cera, se recomiendan para pasar el dique a través de los contactos interproximales. La cinta encerada, moverá mas de un septum a través de un contacto en contacto en un paso único.

DISCO DE CONTACTO PROXIMAL: Es usado para alisar el esmalte rugoso, contactos de amalgama, o de resina compuesta de manera que el hilo dental pasará a través del contacto sin rasgarse y de forma que el dique de goma pueda ser pasado a través del contacto sin romperse.

LUBRICANTE: Da facilidad para la colocación del dique. Se prefiere lubricante soluble en agua. Un lubricante para los labios pondrá al paciente más cómodo durante el procedimiento.

COLOCACIÓN Y REMOCIÓN

PREPARACIÓN DE LA BOCA: Si es necesario los dientes deben ser limpiados y los contactos deben ser chequeados con hilo dental. El paso rápido del hilo dental a través de cada contacto que estará involucrado en el aislamiento es muy importanto.

PREPARACIÓN DEL DIQUE: Se recomienda el uso de un dique preestampado oscuro, de calibre grueso. Deben ser usados diferentes tamaños de agujeros para asegurar un sellado alrededor de la variedad de tamaños de los dientes.

COLOCACIÓN: Cuando la grapa es colocada al diente con el porta- grapas, la grapa debe ser expandida solamente lo suficiente para permitirle el paso sobre la corona del diente.

Dique sobre la grapa.- Se coloca en el diente una grapa sin aletas. Se recomienda que se mantenga un dedo sobre la grapa insertada para prevenir su desalojo hasta lograr estabilidad sobre el diente y que haya sido confirmada.

Grapa con aletas en dique.- La grapa es colocada dentro del agujero distal. Entonces el dique es lubricado y el arco sujetado. El porta – grapas es insertado dentro de los agujeros de la grapa y esta junto al dique y arco son llevados como una unidad para su colocación.

Grapas sin aletas en el dique.-  El agujero distal del dique lubricado es pasado sobre el arco de una grapa sin aletas. El dique es fruncido y levantado hasta exponer los brazos o bocados de la grapa y el porta- grapas es luego insertado dentro de los agujeros para la pinza. El dique recogido es llevado a la boca con una mano y el porta-grapas con la otra.

Grapa sobre el dique.- El dique es colocado sobre los dientes y luego la grapa es colocada.

CUMPLIMIENTO DEL USO:

Colocación de la servilleta.- La servilleta puede ser posicionada antes o después de que el dique sea colocado sobre los dientes. La servilleta es colocada de manera que los bordes de la servilleta permanezca sobre la piel y luego el arco es reposicionado.

Ajuste del dique en al arco.- El arco y el dique son ajustados de modo que haya un número de dobleces y arrugas y de manera que el dique no obstruya las ventanas de la nariz.

Lavado del dique.- El dique y los dientes deben ser lavados para remover el lubricante. Después deben ser secados con aire de la jeringa.

Invertido del dique.- El dique debe ser invertido alrededor de los cuellos de los dientes. Casi cualquier instrumento puede ser usado para doblar el borde del dique gingivalmente. El dique se invierte fácilmente cuando las superficies del diente y del dique adyacente se encuentran secas.

PROTECCIÓN DEL DIQUE: Los diques rotos proporcionan un aislamiento pobre, de manera que realizar un pequeño esfuerzo para prevenir el rasgado es benficioso.

REMOCIÓN DEL DIQUE: Las septas interproximales so estiradas, uno a la vez y recortadas con tijeras. Cuando todas las septas son cortadas, la grapa es retirada con el porta- grapas y el dique es halado de los dientes. Después de que el dique está fuera de la boca, los dientes deben ser examinado para asegurarse que no queden remanentes de dique alrededor de ellos o en los contactos.

CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS

ESMALTE

El esmalte proporciona una dura y resistente capa protectora para los tejidos vitales, como los son la dentina y la pulpa. El esmalte define la estética. Su reparación o reemplazo solamente es posible mediante la terapia dental.

PERMEABILIDAD: En la madurez, el esmalte tiene un volumen de 90% de mineral inorgánico, apatita, fósforo y calcio. El esmalte también contiene una pequeña cantidad de matriz orgánica, 4-12% de agua. Cuando un diente se deshidrata esta condición es rápidamente reversible con un ambiente oral de humedad normal.

Con la edad el color se intensifica y se reducen la solubilidad ácida, volumen del poro, contenido de agua y permeabilidad del esmalte.

COLOR: El esmalte es relativamente translúcido; el color es principalmente una función de su espesor y del color dentinal subyacente. El espesor disminuye significativamente por debajo de las fisuras oclusales profundas y adelgaza hasta un espesor insignificante cervicalmente.

CARIES: Al menos que la prevención o la remineralización puedan abortar la desmineralización cariosa, la dentina es afectada hasta que el esmalte socavado se desprenda para crear una ‘‘cavidad’’, entonces una restauración debe ser colocada.

DESGASTE: El esmalte es tan duro como el acero. El esmalte se desgastara debido a la atrición o al contacto friccional con materiales restauradores aún más duros, como la porcelana. El desgaste fisiológico normal es de 29um por año. Debido a factores como el bruxismo, otros hábitos parafuncionales, malaoclusión, edad y dieta, las cúspides pueden estar completamente perdidas y el esmalte abrasionado.

GRIETAS Y FISURAS: Las líneas de grietas resultan a partir de una combinación de carga oclusal y pérdida de la resilencia relacionada con la edad. Una fisura es formada por la fusión incompleta de los lóbulos de las cúspides del esmalte del diente en desarrollo.

FRACTURAS: Las fracturas pronunciadas pueden ser envidencia de una incopmpleta o la inminente fractura cúspidea o coronal. La indicación para un diente fracturado sería realizar una restauración que proporcione una protección cúspidea completa.

ESTRUCTURA CRISTALINA: El esmalte es un tejido epidermal mineralizado. El gel de la matriz orgánica se forma primero y entonces luego es parcialmente digerido por células ameloblastica del órgano dentario en desarrollo. El calcio y el fósforo en la forma de hidroxiapatita son sembrados en toda la matriz en desarrollo e inmediatamente comienza a cristalizar, aumentar y sustituir la matriz orgánica.

PRISMAS DEL ESMALTE: Los prismas del esmalte se describen con la forma de un ojo de cerradura o como un hongo con un núcleo circular o cabeza que tienen de 4 a 5 Um, donde el eje axial de los cristales se ubican aproximadamente paralelo al prisma. Cada prisma atraviesa el espesor completo del esmalte.

RESILENCIA: Es la capacidad  que tiene el esmalte para recuperarse. Aunque el esmalte es vilnerable e incapaz de auto reparase, su adaptación protectora y funcional es notable. Los patrones entrelazados y la normal fisiología entrecruzada de los prismas del esmalte ayudan a controlar hendiduras laterales (esmalte retorcido).

DENTINA

 La dentina coronal proporciona una base elástica para el esmalte frágil con la dentinba radicular, la cual está cubierta con cemento. Es una cubierta protectora para la pulpa y es capaz de responder a estimulos externos, térmicos, químicos o táctiles.

SOPORTE: La resistencia del diente y su rigidez son aseguradas por un sustrato dentinario intacto. La deformación elástica y la excesiva flexión cuspidea son factores etiológicos que contribuyen para lesiones con una abrasión/erosión.

MORFOLOGIA: L a dentina está compuesta por cristales de apatita inorgánica incrustada en una matriz orgánica entrelazada de fibrillas de colágeno. Los prolongados procesos citoplasmáticos de las células formadoras, los odontoblastos, forman canales o túbulos transversales en el espesor total del tejido.

La dentina es por volumen  45-50% cristales de apatitainorgánica, casi 30% de matriz orgánica y 25% de agua. Es de color amarillo pálido y un poco más dura que el hueso.

Dentina Intertubular: El componente estructural primario, la hidroxiapatita incrustada en la matriz de colágeno entre los túbulos.

Dentina Peritubular: Libre de colágeno, la pared tubular está hipermineralizada.

Dentina Periférica: En la primera dentina formada cerca de la UDE, los túbulos de la dentina periférica forman un 96% del área de superficie. Existen unos 20.000 túbulos/mm2. Presenta una modificación terminal de túbulos extensiva de los túbulos con conexiones espaciadas. Es más sensitiva que la profunda.

Dentina Interna: Los odontoblastos convergen concéntricamente para terminar en una capa única formada en la pared pulpar. Además la profundidad de la dentina puede tener unos 65.000 túbulos/mm3. El área de la matriz intertubular es solamente un 12% del área de superficie. Esta dentina es 8 veces más permeable que la periférica.

PERMEABILIDAD: La permeabilidad de la dentina está directamente relacionada con su función protectora. Cuando la ‘‘capa’’ externa del esmalte o cemento se pierde, los túbulos expuestos llegan a ser conductos entre la pulpa y el medio oral externo.

SENSIBILIDAD: Aunque sensible a los estímulos térmicos, térmicos, químicos y osmóticos a lo largo de sus 3.0 hasta 3.5mm de espesor, la dentina no está vascularizada ni inervada, excepto para un 20/ de los túbulos que tienen fibras nerviosas penetrando la capa de dentina interna.

SUSTRATO PARA LA ADHESIÓN: Los sistemas adhesivos dentinarios más novedosos remueven la capa de desecho para penetrar las fibrillas de colágeno expuestas, graban hasta 5.0 um en profundidad de la superficie dentinaria intertubular y desmineralizan las paredes peritubulares.

DENTINA FISIOLÓGICA: La dentina primaria es formada a un paso relativamente rápido hasta completar la formación radicular; entonces los odontoblastos se quedan relativamente inactivos. Después de esto, la dentina formada lentamente, que continúa para estrechar las dimensiones de la cámara pulpar es llamada dentina secundaria.

DENTINA ESCLERÓTICA: o dentina translúcida o transparente: cuando el estímulo sobre la dentina es de poca magnitud, además de la dentina reaccional, los odontoblastos se van retrayendo y van mineralizando el túbulo dentinario (se forma dentina peritubular), con lo que desaparece.

DENTINA REPARADORA: su formación es producto de alguna alteración como una caries, realización de una cavidad, desgaste del esmalte (aunque no comprometa la dentina). Frente a este daño la pulpa  y los odontoblastos reaccionan formando dentina en forma rápida frente a la zona comprometida para contrarrestar el proceso de irritación.

PULPA

La pulpa dental, 75% agua y 25% orgánica, es un tejido conectivo viscoso de fibras colágenos y de sustancia  fundamental soportando a las vitales estructuras celulares, vasculares y nerviosas del diente.

FUNCIONES

1. FORMADORA.- creando dentina primaria y secundaria así como también la respuesta protectora o la dentina reparadora.

2. NUTRITIVA.- proporcionando el suministro vascular y medio de transferencia de la sustancia fundamental.

3. SENSITIVA.- transmitiendo la respuesta dolorosa aferente (nocicepción) y la respuesta propioceptiva

4. PROCTETORA.- Respondiendo a los estímulos inflamatorios y antigénicos removienso sustancias perjudiciales.

MORFOLOGÍA: El tejido pulpar se describe tradicionalmente en zonas concéntricas, histologicamennte diferentes; nucleo pulpar periférico más interno, la zona rica en células, la zona acelular y la capa periférica odontoblástica.

SISTEMA VASCULAR: El sistema circulatorio suministra oxígeno y los nutrientes que disuelven y difunden a través de la sustancia fundamental viscosa para alcanzar las células. A su vez, la circulación remueve los productos de desecho, tales como el dióxido de carbono, los subproductos de la inflamación o la difusión de productos que pueden penetrar a través de la dentina antes que ellos se acumulen hasta niveles tóxicos.

INERVACIÓN: Los nervios dentales son fibras autonómicas eferentes para regular el flujo sanguíneo o nervios sensoriales aferentes derivados de la segunda y tercera división del trigémino.

CAPA ODONTOBLÁSTICA: El componente celular externo de la pulpa, los odontoblastos, producen matriz dentinaria primaria y secundaria regulan y controlan o afectan la mineralización peritubular y la esclerosis como un mecanismo de defensa. Además como una respuesta protectora adicional, la integridad y el espacio de la capa odontoblástcia media el paso de los fluidos tisulares de las moléculas entre la pulpa y la dentina.

ODONTOLOGÍA RESTAURADORA Y SALUD PULPAR: Los tratamiento quirúgicos y restauradores generan una suficiente irritación física, química y térmica de la pulpa. Sin embargo, si el odontólogo usa una técnica aceptable  y realiza un control bacteriano, aún una exposición pulpar mecánica o el uso de mateirales restauradores ácidicos platean pocos problemas para la salud pulpar.

ENCIA Y ESPACIO BIOLÓGICO

La encía es aquella parte de la mucosa oral que recubre al hueso alveolar, define el contorno cervical de la corona clínica y protege a la raíz dental y a las estructuras del periodonto del medio externo.

APARIENCIA EXTERNA: Los dos principales componentes de la mucosa oral son la encía masticatoria y la mucosa de revestimiento.

.La encía adherida: es queritinizada y firmemente unida al periostio del hueso alveolar, del paladar duro y del cemento supra- alveolar de la raíz.

. La encía libre: es una Proción no adherida y festoneada que también ocupa la tronera gingival entre los dientes adyacentes con una papila labial y lingual.

ADHERENCIA EPITELIAL: El complejo de tipos de células epiteliales y de tejido conectivo formado la unón gingival para el diente y el hueso alveolar es llamado la adherencia epitelial. Una profundidad de más de 3.0mm es considerada generalmente patológica y conocida como un saco periodontal.

Las fibras son clasificadas por su unión y función dentro de los siguientes grupos:

1. Dentogingival: uniendo a la encía hasta el cemento.

2.Transeptal: concectando superficies interproximales de cemnto.

3.Periostio-dentales: desde la cresta alveolar hasta el cemento, una extensión del ligamento periodontal.

4.Periostio- dentales: desde la cresta alveolar hasta el cemento, una extensión del ligamento periodontal.

5. Circulares: alrededor del diente.

ESPACIO BIOLÓGICO: Saludablemente, el tejido conectivo y las uniones epiteliales ocupan el espacio entre la base del surco y cresta alveolar y mide aproximadamente 2.0, esto es el espacio biológico. Esta dimensión es asumida como un mínimo fisiológico requerido para preservar la unión y la salud de la encía.

CARIES

·  Es la enfermedad más común del ser humano

·  Secuencia de procesos de destrucción localizada en los tejidos duros dentarios que evoluciona en forma progresiva e irreversible y que comienza en la superficie del diente y luego avanza  en profundidad

·  Enfermedad infecciosa y transmisible

·  Lesión microscópica que avanza hasta alcanzar dimensiones de una cavidad. (Macroscópica).

FUSAYAMA: SEGÚN LA RUTA DE INVASION

·  CENTRIPETA: desde el fin del túbulo hasta la pulpa

·  CENTRIFUGA: desde la cámara pulpar al exterior del diente endodonciado.

·  VERTICAL: avanza en los túbulos en forma perpendicular.

TEORIAS ACERCA DEL ORIGEN DE LA CARIES

·  Durante el siglo XX

·  Teoría proteolítica de Gottlieb, Frisbie y Pincus.

·  Teoría proteólisis quelacion

·  Teoría endógena o del metabolismo: origen en la pulpa que se manifiestan en esmalte y dentina.

·  Teoría organotropica de Leimgruber.

·  Teoría biofísica de Neuman y Di Salvo

                                                               

1947 UNIVERSIDAD DE MICHIGAN

·  Definición de la caries: es una enfermedad de los tejidos calcificados del diente provocada porácidos que resultan de la acción de microorganismos sobre los hidratos de carbono.

·  Mecanismo: se caracteriza por la descalcificación de la sustancia inorgánica, que va acompañada o seguida por la desintegración de la sustancia orgánica.

·  Localización: se localiza preferentemente en ciertas zonas y su tipo depende de los caracteres morfológicos del tejido.

·  Otros factores: grupo enzimático, azúcares, lactobacilos, placa adherente y solubilidad del esmalte.

TEORIA ACTUAL

BIOPELICULA O PLACA DENTAL

Se ha definido como una estructura formada por dos matrices: la capa salival o cuticula acelular adquirida y la capa formada por microorganismos y polímeros extracelulares.

Capa salival o cutícula acelular	Capa formada por microorganismos y polímeros extracelulares
— Se forma en no más de 2 horas. — Carece de microorganismos. — Contiene proteínas y glucoproteínas. — Grosor de 1 a 2 micrómetros.	— Adherencia a la película - Colonizada por estreptococos sanguis. - Bajo número de Streptococos mutans
	·  Colonización bacteriana: - Aumento de grosor y complejidad. - Depende de la sacarosa. - Streptococos mutans sintetizan mutanos a partir de sacarosa. - Los mutanos son utilizados por las bacterias para la adhesión.
	·  Multiplicación: - Aumento de la población de microorganismos. - Las condiciones acidogénicas favorecen el desarrollo de lactobacilos, veillonellas,cocos. - Los microorganismos presentes en la biopelícula son productores de ácidos y se inicia el proceso de caries.

 

GENEROS Y ESPECIES EN LA CAVIDAD BUCAL

·  GRAMPOSITIVOS

·  STREPTOCOCOS

    - S.salivarius

    - S. mutans

    - S.mitis

    - S.sanguis de tipo II

    - S. sanguis de tipo I

·  ENTEROCOCOS

    - Faecalis

·  STAPHYLOCOCCUS

    - Aereus

    - Epidermis

·  LACTOBACILOS.

FACTORES PREDISPONENTES Y ATENUANTES

1.              Civilización y raza

2.              Herencia

3.              Dieta

4.              Composición química de los tejidos dentarios.

5.             Morfología dental

6.              Higiene bucal

7.              Sistema inmunitario

8.              Flujo salival

9.              Glándulas de secreción interna

10.  Enfermedades sistémicas y estados carenciales.

CARIES DEL ESMALTE

El mayor grado de calcificación del esmalte superficial se debe a su constante exposición a la saliva cargada de iones fosfato y carbonato de calcio.

Para iniciar el proceso carioso la presencia de hidratos de carbono fermentables de la dieta no es suficiente, sino que deben actuar durante un tiempo bastante prolongado para mantener un pH ácido constante en la interfaz biopelícula dental- esmalte. El tiempo de desmineralización del esmalte por la ingesta de hidratos de carbono es de unos 20 minutos.

NATURALES

a)     Espacios interproximales

b)     Hoyos y fisuras profundos

c)     Irregularidades de posición y alineación

d)     Dientes fuera de función

e)     Formación incorrecta o anormal de la corona dentaria

f)      Cavidades de caries

ARTIFICIALES

a)     Restauraciones con forma y contorno incorrectos y mal terminados

b)     Extensión inadecuada que no permite una buena terminación marginal

c)     Contactos defectuosos

d)     Ausencia de dientes y sus consecuencias

e)     Cambios dimensionales, desgaste, fractura y filtración marginal de los materiales de restauración.

f)      Retenedores de prótesis u otros aparatos removibles

g)     Tratamientos ortodónticos

h)     Mantenedores de espacio

i)      Prótesis fija con diseño inadecuado

Mancha Blanca

La primera manifestación de la caries de esmalte es la mancha blanca. Las superficies dentarias en las que se observa este proceso son las superficies libres vestibular y lingual, en las caras proximales por debajo del punto de contacto, y en las paredes que limitan las fosas y fisuras. Clínicamente la desmineralización se ve como un esmalte opaco sin traslucidez y es permeable a sustancias ácidas y toxinas hacia la dentina.

 

Características Químicas

La microscopía de las lesiones adamantinas (no cavitadas) presenta cuatro zonas bien definidas que son:

·  Zona superficial: presenta la superficie adamantina relativamente intacta. Su espesor oscila entre 20 y 100 mm.

·  Cuerpo de la lesión: tiene estrías transversales en los prismas del esmalte. Las estrías de Retzius están acentuadas. Presentan un grado significativo de pérdida mineral.

·  Zona oscura: Tiene volumen poroso del 2 al 4%.

·  Zona Traslúcida: es el frente de avance de la lesión cariosa. En esta zona aparecen los primeros signos observables de desmoronamiento del esmalte.

En las lesiones iniciales hay un porcentaje del 95% de S. Sanguis. Al descender el pH aumenta el número de microorganismos acidúricos y acidogénicos, como S. Mutans, L. Acidophilus, L. Casei que en estado de salud se encuentran en menos de 1%.

Aspecto Macroscópico 

El esmalte está compuesto por cristales delgados de un mineral del tipo de la hidroxiapatita rodeado por una matriz de agua y material orgánico; es poroso y no se lo debe considerar como una masa sólida de hidroxiapatita. La apatita del esmalte posee entre 2 y 4% de carbonato y 1% de metales distintos del calcio, incorporados en la estructura cristalina. Por lo tanto, un volumen determinado de esmalte tiene un 85% de cristales de apatita carbonatada incorporados en 15% de una estructura de ‘‘agua- proteína- lípido’’.

Estos porcentajes son mayores en relación con el peso (92-94% de apatita, 2- 4% de carbonatos, 2-3% de agua y 1% de material orgánico).

 

Caries Detenida

Es una mancha blanca en la superficie proximal del diente vecino cuando se extrae el diente. Al quedar en contacto con la saliva y en zona de limpieza esta mancha se torna marrón y la caries pierde velocidad de ataque.

CARIES DE LA DENTINA

Colágeno

Las fibras colágenas están constituidas por moléculas alargadas y paralelas de una escleroproteína llamada colágeno. El colágeno es la proteína más abundante del organismo. Tiene una composición de aminoácidos muy características y es pobre en aminoácidos sulfurados y en tirosina. El colágeno de la dentina es de tipo I.

COLÁGENO COMPOSICIÓN PORCENTUAL DE AMINOÁCIDOS
Glicina Prolina Hidroxiapatita Otros	33,5% 12,0% 10,0% 47,5%

 

Aspecto Macroscópico

Desde el punto de vista clínico las caries de dentinarias se pueden presentar como:

·  Caries dentinaria aguda.- tiene aspecto blanco amarillento y consistencia blanda.

·  Caries dentinaria crónica y crónica detenida.- es más dura, más resistente y de color amarillo o marrón.

Invasión de los Conductillos

·  Luego de extenderse por el límite amelodentinario la caries ataca directamente los conductillos, en dirección a la pulpa.

·  El proceso se inicia por una desmineralización de la dentina, lo que a su vez provoca una reacción de defensa en la parte más alejada del ataque.

·  La defensa consiste en una remineralización u obliteración de la luz de los conductillos por un precipitado de sales cálcicas. Si el avance hacia la pulpa llega a las cercanías de la cámara pulpar, se forma dentina terciaria o de recuperación frente al avance de la lesión. 

·  La mayor parte de la dentina infectada es de pH ácido excepto en las caries avanzadas, en donde tiende a ser alcalina incluso neutra.

Zonas de Ataque y Defensa

Los cambios ópticos observados en un corte por desgaste se deben a que el diente pierde minerales durante el ataque. Cuando la cavidad cariosa llega a la dentina se ven grandes cantidades de cocos y bacilos en toda el área afectada hasta gran profundidad a lo largo del límite amelodentinario.

Zonas de la dentina Cariada 

En la dentina cariada se diferencian 4 zonas que van del límite amelodentinario hacia la pulpa y son:

·  Zona Superficial.- Con descalcificación completa, descomposición total de los tubos y el matiz, y una alta concentración de microorganismos, especialmente cocos y bacilos.

·  Zona de Descalcificación Incipiente.- Con descomposición parcial y ausencia de túbulos; los microorganismos presentes son bacilos pleomorfos, diplococos y filamentosos.

·  Zona Transparente.- Con obliteración de los túbulos por la calcificación de las fibras; la forma del túbulo cambia de ovoidea a poligonal.

·  Zona Interna.- Con degeneración grasa de las fibras dentinarias con inicio de calcificación.

 

Dureza, cambio de color e invasión bacteriana en relación con el tipo de caries

·  Los cambios de color se estandarizaron en negro amarronado, marón, marrón amarillento, amarillo y amarillo claro.

·  La dureza en la dentina sana es de 70 KNH a una distancia de 450 Um del límite amelodentinario.

·  Mientras que en la zona de cerca de la cámara pulpar, el valor es de 20 KHN. Valores menores que en la dentina infectada.

		CARIES AGUDAS	CARIES CRÓNICA
Dureza	En frente de cambio de color En frente microbiano	Menor Menor	Mayor Mayor
Distancia	En frete de cambio de color y frente de reblandecimiento Entre frente microbiano y frente de reblandecimiento	Mayor Mayor	Menor Menor

ITEMS	AGUDA	CRÓNICA
Cambio de color Dureza en el frente de cambio de color Dentina reblandecida pero sin cambio de color Dureza en el frente microbiano Dentina reblandecida pero no infectada Depósito de dentina esclerótica	Suave Gran reblandecimiento Gruesa Gran reblandecimiento Gruesa Escasa	Fuerte Reblandecimiento suave Delgada Reblandecimiento suave Delgada Frecuente

CARIES DE CEMENTO

·  Origen:

Mesenquemático

·  Composición química del cemento:

45% sustancia inorgánica

22% sustancia orgánica

33% agua

·  Histológicamente el cemento se clasifica en:

Cemento Celular y Acelular

·  Ubicación:

Furcas y región apical radicular

Porción cervical (más expuesto a la caries)

·  Factores que se relacionan con las caries de cemento:

Edad, recesión gingival, mala higiene, pH crítico, fármacos, enfermedad que disminuye el flujo salival (diabetes).

·  Clínicamente el cemento se clasifica en:

Caries cementaria activa o aguda.- Cavidad amplia, sobrepasa el cemento rápidamente y comprende la dentina y la pulpa. Presenta sintomatología dolorosa.

Caries cementaria crónica o detenida.- Extendida y poco profunda, superficie lisa y dura de color marrón oscuro o negro. No presenta sintomatología dolorosa.

REACCIONES DE DEFENSA CONTRA LA CARIES

Dentina Translúcida o Esclerótica

Esta dentina es producida en respuesta al avance de la caries tiene menor dureza a causa de su descalcificación y reprecipitación de cristales de distinta estructura que la hidroxiapatita en la luz del túbulo.

Dentina Neoformada

Se forma como consecuencia de irritaciones o por maduración. Se la ha denominado secundaria o terciaria para diferenciarla de la existente en el momento de la erupción del diente o dentina primaria, cuyas características anatómicas e histológicas son normales.

Dentina Secundaria

Se forma cuando el diente se ve expuesto a una serie de pequeñas irritaciones debidas a la masticación, a traumatismos, a cambios térmicos, a los alimentos, etc. Esto estimula a los odontoblastos a formar dentina. Este tipo de dentina también se encuentra en dientes impactados o incluidos en el hueso de los maxilares, sin erupcionar.

Dentina Terciaria

Se forma ante un estímulo más intenso, violento o prolongado, caries de avance rápido, atrición, erosión, preparación cavitaria, tallados para coronas, exposición pulpar o trasplante dentario, la pulpa responde formando dentina de manera más precipitada para tratar de defenderse de la posible invasión. Los conductillos se hallan en menor número y pueden faltar por completo.

REACCIÓN PULPAR

Los estímulos que llegan inicialmente a la pulpa son toxinas y otros productos microbianos, pero no bacterias. Estos provocan una respuesta inmunitaria. También la inflamación es una respuesta ante agentes químicos, físicos o biológicos.

En la reacción inflamatoria se reconocen la forma aguda y la crónica.

La pulpa necrótica es en sí misma indolora debido a que no hay nervios viables para la transmisión de estímulos dolorosos.

CLASIFICACIÓN DE  CARIES

Existen 3 sitios de susceptibilidad a la caries, que son las áreas donde la placa dental tiende a acumularse.

SITIO 1		SITIO 2		SITIO 3
Lesiones cariosas iniciadas en: - Hoyos. - Fisuras. - Fosas en superficies oclusales, bucales y linguales de todos los dientes. - Otros defectos sobre todas las superficies planas de la corona (excepto las proximales).		Lesiones cariosas iniciadas en: - Superficies proximales de todos los dientes.		Lesiones cariosas iniciadas en: - Superficies coronarias o radiculares en el área cervical de todos los dientes.

Cada sitio tiene 4 estadios de progresión de la carie, que corresponden a la extensión y el tamaño de la lesión con referencia a guías anatómicas y radiológicas.

ESTADIO DE PROGRESLA IÓN DE CARIES	DIAGNÓSTICO CLÍNICO	OPCIONES DE TRATAMIENTO	COCIENTE RESTAURACIÓN/DIENTE
Estadio O	Lesión activa sin cavitación, sin necesidad de intervención.	Tratamiento de remineralización y/o sellador. Monitoreo subsiguiente de la lesión, lo que mostrará reversión o progresión.	Cociente 0/5
Estadio 1	Lesión con alteraciones superficiales han progresado hasta un punto en el cual la remenineralización no es posible y el tratamiento restaurador está indicado.	Preparación cavitaria mínimamente invasiva para una obturación adhesiva combinada con el tratamiento profiláctico en las superficies adyacentes.	Cociente 1/5
Estadio 2	Lesión moderada con capitación localizada que ha progresado en la dentina, sin debilitar cúspides, que requieren tratamiento restaurador.	Preparación mínimamente invasiva para una cavidad mayor, combinada con el tratamiento profiláctico de las superficies adyacentes.	Cociente 2/5
Estadio 3	Lesión agrandada con cavitación extendida que ha progresado en la dentina que causa el debilitamiento de las cúspides y requiere tratamiento restaurador.	Preparación cavitaria para una restauración directa o indirecta para el restablecimiento de la función, preservación y refuerzo de la unidad restauración/ diente.	Cociente 3/5
Estadio 4	Lesión que ha progresado al punto que una o más cúspides están destruidas y se requiere tratamiento restaurador.	Preparación cavitaria extendida para una restauración indirecta para el restablecimiento de la función, preservación y refuerzo de la unidad restauración/ diente.	Cociente 4/5

PRINCIPIOS GENERALES DE LAS PREPARACIONES

 

¿CAVIDAD O PREPARACION?

La mayoría de los autores que se han referido a este tema hablan de cavidades de clase I, II, III, etcétera.

Consideramos que el termino cavidad no es el más correcto para referirse a una forma determinada, creada y producida por el odontólogo sobre un diente empleando aparatología y técnicas especificas con el objeto de restaurarlo. Esta forma puede ser interna, dentro del diente, o externa, fuera de él. Por lo tanto, proponemos el término preparación en reemplazo de cavidad.

Preparación cavitaria es la forma interna que se le da a un diente para poder reconstruirlo con materiales y técnicas adecuadas que le devuelvan su función dentro del aparato masticatorio. Preparación es, por extensión del  concepto, la forma interna o externa que se le da a un diente para efectuarle una restauración con fines preventivos, estéticos, de apoyo, de sosten o reemplazo de otras piezas ausentes. Cavidad es la brecha, hueco o deformación producida en el diente por procesos patológicos, traumaticos o defectos congénitos. El operador debe transformar ese hueco en una preparación.

Objetivos de una preparación

1.   Apertura de los tejidos duros para tener acceso a la lesión.

2.   Extensión de brecha hasta obtener paredes sanas y fuertes sin debilitar el remanente dentario.

3.   Conformación para proporcionar soporte, retención y anclaje a la restauración.

4.   Eliminación de los tejidos deficientes (cariados, descalcificados, etc).

5.   Ejecución de maniobras preventivas para evitar un nuevo desarrollo de caries.

6.   No invadir o dañar los tejidos blandos periodontales.

7.   Protección de la biología pulpar.

8.   Debe facilitar la restauración mediante técnicas y maniobras complementarias.

 

RESTAURACION

Se denomina restauración al relleno que se coloca adentro o alrededor de una preparación con el propósito de devolver al diente su función, forma o estética, o para evitar futuras lesiones.

FOSA, HOYO, SURCO Y FISURA.

Estos términos se emplean por lo común para denominar a los accidentes anatomicos habituales en la topografía dentaria y que son generalmente los sitios donde se inician las caries.

Zabotinsky habla de defectos estructurales  al referirse a un surco o una fosa que llegue a dentina y los denomina surco y fosas fisurados, respectivamente.

FOSA.- Depresión que da origen a uno o más surcos con fondo en el esmalte.

HOYO.- fosa que llega a la dentina. Algunos autores lo denominan punto.

SURCO.- Extensión lineal de la depresión sin atravesar el esmalte.

FISURA.- Surco que llega a la dentina o surco fisurado.

Los hoyos, puntos y las fisuras representan situaciones patológicas porque difieren de la estructura normal dentaria y deben ser tenidos en cuenta en toda preparación cavitaria pues representan sitios ideales para la iniciación y el desarrollo de la caries de clase I.

 

CLASIFICACION

Las preparaciones y restauraciones se pueden clasificar según su finalidad, su localización, su extensión y su etiología.

Según su finalidad.

FINALIDAD TERAPEUTICA.- Cuando se pretende devolver al diente su función perdida por un proceso patológico o traumático, o por un defecto congénito.

FINALIDAD ESTETICA.- Mejorar o modificar las condiciones estéticas del diente.

FINALIDAD PROTESICA.-Servir de sostén a otro diente, ferulizar, modificar la forma; cerrar diastemas o como punto de apoyo una reposición protésica.

FINALIDAD PREVENTIVA.-evitar una posible lesión.

FINALIDAD MIXTA.-cuando se combinan varios factores.

Según su localización

CLASE I.- Las que comienzan y se desarrollan en los defectos de la superficie dentinaria:

1)   Fosas, hoyos, surcos o fisuras oclusales de premolares y molares.

2)   Cara lingual (o palatina) de incisivos y caninos.

3)   Fosas y surcos bucales o linguales de molares (fuera del tercio gingival).

CLASE II.-En las superficies proximales de premolares y molares.

CLASE III.- En las superficies proximales de incisivos y caninos que no abarquen el ángulo incisal.

CLASE IV.- En las superficies proximales de incisivos y caninos que abarcan el ángulo incisal.

CLASE V.- En el tercio gingival de todos los dientes (con excepción de las que comienzan en hoyos o fisuras naturales).

Según su extensión

Se clasifican en simples, compuestas y complejas.

LAS SIMPLES.- incluyen una superficie del diente.

LAS COMPUESTAS.- dos superficies.

LAS COMPLEJAS.- más de dos superficies.

Según su etiología

1)   Preparación de hoyos y fisuras.

2)   Preparaciones de superficies lisas.

NOMENCLATURA

En las preparaciones dentarias se utiliza una terminología especifica para referirse a las paredes, los angulos, las caras y demás aspectos de los cuerpos geométricos formados al excavar, desgastar o modificar un diente para su posterior restauración.

Nomenclatura del diente

Un diente puede compararse con un  cuerpo geométrico. Por ejemplo: los molares, con un cubo, y los incisivos superiores, con una pirámide cuadrangular.

La preparación que se utiliza en un diente también puede identificarse como un determinado cuerpo geométrico.

Igual que los cuerpos geométricos, los dientes poseen caras, angulos diedros, angulos tiedros, aristas, rebordes etc. Las caras toman el nombre de reparo anatomico mas cercano (bucal, lingual), que varia de acuerdo con la ubicación del diente dentro del aparato masticatorio.

La superficies masticatoria de molares y premolares se denomina cara oclusal. En incisivos y caninos es el borde incisal. Todo lo que mira hacia la línea media de la boca, en sentido anteroposterior, se denomina mesial, y la cara opuesta se llama distal. Los términos bucal, vestibular y labial son equivalentes, y se utilizara bucalpara molares y premolares, ylabialpara dientes anteriores; en lo sucesivo no se utilizara la palabra vestibular, los términos lingual y palatino son equivalentes y de aquí en adelante se utilzara la palabra lingual para distinguir esta parte del diente. Las palabras cervical y gingival son equivalentes pero de aquí en adelante se utilizara el terminogingival solamente.

Ejemplo

·  Molar inferior

CARAS

1.   Cara bucal

2.   Cara lingual

3.   Cara mesial

4.   Cara distal

5.   Cara oclusal

ANGULOS.

1.   Ángulo mesiobucal.

2.   Ángulo distobucal

3.   Ángulo mesiolingual.

4.   Ángulo distolingual.

·  Canino inferior

1.   Cara labial

2.   Cara lingual

3.   Cara mesial

4.   Cara distal

5.   Borde incisal

6.   Ciangulo

7.   Ángulo mesiolabial

8.   Ángulo mesiolingual

9.   Ángulo distolabial

10. Ángulodistolingual

 

NOMENCLATURAS DE PREPARACIONES CAVITARIAS

Preparación de clase I en molares

PAREDES

1.   Bucal

2.   Lingual

3.   Mesial

4.   Distal

5.   Pulpar

(Cuando la pared pulpar desaparece como consecuencia de un tratamiento de conductos radiculares se pasa a la pared subpupar

ÁNGULOS DIEDROS

1.   Mesiobucal

2.   Mesiolingual

3.   Distobucal

4.   Distolingual

5.   Bucopulpar

6.   Linguopulpar

7.   Distopulpar

8.   Mesiopulpar

ÁNGULOS TRIEDROS

1.   Mesiobucopulpar

2.   Distobucopulpar

3.   Mesiolinguopulpar

4.   Distolinguopulpar

ÁNGULOS CAVOSUPERFICIAL

1.   Cavosuperficial mesial

2.   Cavosuperficial distal

 (La palabra cavo proviene de cavidad e indica el ángulo que forman las paredes de la preparación al salir a la superficie del diente)

Preparaciones de clase II en premolares

Además de las mencionadas, tienen:

1.   Pared axial

2.   Pared gingival

3.   Ángulo axiopulpar

4.   Ángulo axiogingival

5.   Ángulo axiolingual

6.   Ángulo axiobucal

7.   Ángulo gingivolingual

8.   Ángulo gingivobucal

9.   Ángulo cavosuperficial gingival

Preparación compuesta de clase I (en molar inferior)

Además de la nomenclatura citada, se tiene en la caja bucal.

1.   Pared axial

2.   Pared gingival

3.   Pared mesial

4.   Pared distal

5.   Ángulo axiogingival

6.   Ángulo axiomesial

7.   Ángulo axiodistal

8.   Ángulo axiopulpar

Las otras referencias son similares a los casos anteriores

Preparación de clase IV

1.   Pared axial

2.   Pared labial

3.   Pared lingual

4.   Ángulo axioincisal

5.   Pared gingival

6.   Ángulo axiolabial

7.   Ángulo axiolingual

8.   Ángulo axiogingival

9.   Ángulo cavolabial

10. Ángulo cavolingual

11. Ángulo cavogingival

12. Escalón incisal

 FACTORES CAVITARIOS

En toda preparación se debe prestar atención a los siguientes factores:

a)   Espesor del esmalte

b)   Zona amelodentinaria

c)   Espesor de la dentina

d)   Profundidad total

e)   Angulacion del ángulo cavosuperficial

f)    Angulacion de la pared con el piso o pared pulpar

g)   Angulacion total de la pared con respecto a la superficie libre del diente                   cavidad

h)   Si los ángulos son agudo, redondeados o biselados

i)    Zona o línea amelocementaria

j)    Socavados o puntos retentivos

k)   Biseles

l)    Cajas en cavidades compuestas (proximal, bucal, lingual, etc).

m)  Regularidad u homogeneidad de una pared.

Estos factores se relacionan además con el tipo de material de restauración que se utilice.

BISELES Y ÁNGULOS CAVOS

Cuando una pared cavitaria emerge hacia la superficie del diente, determina un ángulo que se denomina ángulo o borde cavosuperficial. Este borde puede quedar intacto o ser biselado, de acuerdo con los requisitos cavitarios y el tipo de material de obturación que se ha de utilizar.

MATERIALES DE RESTAURACIÓN CLASIFICACIÓN

Existen muchas maneras de clasificar los materiales que se utilizan para restaurar tejidos dentarios. En términos generales los materiales de restauración que sean biocompatibles y con uso aceptado en Operatoria dental se pueden clasificar según los siguientes criterios:

a)   su forma de inserción

b)   sus características estéticas

c)   su capacidad adhesiva al diente

d)   su capacidad anticariogénica (debida en general a la liberación de flúor)

e)   su durabilidad en la boca

Plásticos: son los que se insertan en la cavidad en forma plástica, se incrementan por cúmulos sucesivos y endurecen por fenómenos fisicoquímicos; por ejemplo, amalgama, composite, ionómero, compómero, cementos, oro para orificar, etcétera.

Rígidos: son los que se insertan en la cavidad en un solo bloque que se fija con cemento y se retiene por fricción o adhesión; por ejemplo , incrustaciones metálicas, caramometálicas, de porcelana o resina, coronas, carillas, ectcétera.

Estéticos: por ejemplo, composite, compómero, porcelana.

No estéticos: por ejemplo amalgama, oro.

Adhesivos: por ejemplo, ionómero, compómero, composite.

No adhesivos: por ejemplo amalgama,oro.

Anticariogénicos: por ejemplo ionómero, compómero.

No Anticariogénicos: por ejemplo amalgama, porcelana, composite, oro.

Permanentes: son aquellos cuya durabilidad media es de 15 a 20 años; por ejemplo, amalgama, oro, porcelana.

Temporarios: son los que duran entre 3 y 15 años; por ejemplo, ionómero, compómero, composite.

Provisorios: son los que durasn hasta 3 años; por ejemplo, cementos de óxido de cinc y eugenol, cementos fraguables de hidróxido de calcio, gutapercha, etc.

TIEMPOS OPERATORIOS

Es la metodología utilizada en el ordenamiento de las maniobras requeridas para las preparaciones dentarias que se fundamentan con requisitos biológicos mecánicos, estéticos y preventivos determinados.

Objetivos

1. Obtener la forma prevista con una secuencia lógica, fácil de memorizar y sin interferencias.

2. Evitar la repetición o superposición de maniobras mediante la realización de cada uno de los pasos en su totalidad.

3. Relucir al mínimo el número de instrumentos que se utilicen.

4. Completar la preparación en el menor tiempo posible sin poner en riesgo la biología del diente.

Fundamentos

Para normalizar las maniobras operatorias que toda preparación requiere es necesario adoptar un plan de trabajo y cumplirlo fielmente.

Esta es la finalidad de los puntos 1 y 2 de la secuencia de tiempos operatorios: cumplir con los objetivos señalados. El punto 3 permite al operador concentrarse en su tarea al evitar las maniobras dilatorias. Todo cambio de instrumento manual o rotatorio exige de 6 a 8 movimientos de dedos, brazos y cuerpo y obliga a quitar la vista del campo operatorio,  lo que distrae y fatiga al operador.

El punto 4 es la consecuencia lógica de todas las maniobras efectuadas de acuerdo con un ordenamiento metódico, racional y con criterio biomecánica.

Conceptos de otros autores

Black, a principios de siglo, fue lo primero en ordenar los pasos para la preparación cavitaria, al determinar una secuencia que permitía cumplir con los principios sustentados.

BLACK DESCRIBE LOS SIGUIENTES:

1.   Obtención del contorno

2.   Obtención de las formas de retención y resistencia

3.   Obtención de las formas de conveniencia

4.   Eliminación de toda dentina cariada remanente

5.   Terminación de la pared adamantina

6.   Limpieza de la cavidad

En algunos casos el paso 4 se transforma en el 2 como excepción de la regla. Davis le agrega una maniobra previa, que se denomina ‘‘ganar acceso’’ y que luego se convierte en la ‘‘apertura’’ de los autores contemporáneos.

PARULA Y COL DESCRIBEN LOS SIGUIENTES:

1.   Aperutra

2.   Extirpación de tejido cariado

3.   Conformación de la cavidad

a)   Extensión preventiva

b)   Forma de resistencia

c)   Base de cemento

d)   Forma de retención

e)   Forma de conveniencia

4.   Biselado de los bordes cavitarios

5.   Terminación de la cavidad

ZABOTINSKY PROPICIA LOS SIGUIENTES TIEMPOS OPERATORIOS:

1.   Apertura y delimitación

2.   Eliminación del tejido enfermo

3.   Tallado o conformación de la cavidad: extensión preventiva y por estética, y formas de resistencia, de retención y anclaje, y de comodidad

4.   Aislamiento pulpar

5.   Regularización del borde cavo periférico

Ritacco sigue a Zabotinsky

Descripción
Sin dejar de reconocer la importancia que tuvo en su momento ordenar la metodología cavitaria, no cabe duda de que el avance de la investigación en las ciencias biológicas ofrece nuevas perspectivas que es necesario aplicar a la utilización de los materiales e instrumentos y al corte dentario. Por ello es que hemos creado un nuevo ordenamiento de los tiempos operatorios.

 NUEVO ORDENAMIENTO DE LOS TIEMPOS OPERATORIOS

Los tiempos operatorios son:

1.   Maniobras previas

2.   Apertura

3.   Conformación

a)   Contorno

b)   Resistencia   

c)   Profundidad

d)   Conveniencia

e)   Extensión final

4.   Extirpación de tejidos deficientes

5.   Protección dentinopulpar

6.   Retención o anclaje

7.   Terminación de paredes

8.   Limpieza

Esta secuencia no es excluyente y el orden de los tiempos operatorios se puede modificar si el operador lo considera conveniente o el tratamiento de la lesión así lo exige.

TIEMPO OPERATORIO Nº 1: MANIOBRAS PREVIAS

De acuerdo con la filosofía expresada con anterioridad de la operatoria dental integral y teniendo como objetivo principal el bienestar del paciente y no el simple relleno o modificación de un diente, antes de comenzar la preparación se requiere, en primer lugar, lo que relata el paciente  registrar sus requerimientos biológicos, mecanicos y estéticos, con el fichado y confeccion de su historia clínica para arribar a un diagnostico y pronostico del caso. En segundo lugar, observar las características anatomofisiopatologicas del sistema masticatorio en general y del diente en particular. Además, se debe controlar su relación con los dientes vecinos y antagonistas, verificar la condición de los tejidos blandos, chequear y a veces corregir la oclusión, y efectuar otras maniobras complementarias, que son:

A.  HISTORIA CLINICA, DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO DEL CASO

Observación de la anatomía de las caras del diente que se van a restaurar, topografía oclusal, curvatura, profundidad de surcos, altura cuspidea.

OBJETIVO.-Conocer los requerimientos del paciente, sus antecedentes y su estado actual. Obtener el diagnostico y formular el pronostico. Registrar los datos del aparato masticatorio y de la lesión para poder restaurarlos correctamente y asegurar su funcionamiento en la masticación sin causar interferencias.

B. PRUEBA DE VITALIDAD, RADIOGRAFIA, TRANSILUMINACION

Observación de la forma y el tamaño de la cámara pulpar.

OBJETIVOS.-La prueba de vitalidad es necesaria para obtener el diagnostico del estado de la pulpa dentaria. En el caso de detectar enfermedad, llevar a cabo la derivación para proceder con biopulpectomia parcial o total, tratamiento de conductos o, eventualemene, exodoncia. La radiografia sirve para corroborar el diagnostico de los tejidos duros, observar el espesor del periodonto y detectar posibles afecciones. La transiluminacion se utiliza para el diagnostico de lesiones interproximales.

La observación de la cámara pulpar es útil para corroborar el diagnostico, prevenir posibles invasiones a la pulpa y prever la protección dentinopulpar correcta según el espesor de la dentina remanente.

C. ANALISIS FUNCIONAL DE LA OCLUSION Y DETERMINACION DE LA DIRECCION DE LAS FUERZAS MASTICATORIAS

OBJETIVO.-Asegurar el funcionamiento correcto del aparato masticatorio.

D. CORRELACION DE LAS CUSPIDES DEL DIENTE O DE LAS DE SUS ANTAGONISTAS QUE PUEDEN SER CAUSA DE CONTACTOS PREMATUROS EN OCLUSION O PONGAN EN PELIGRO LA INTEGRIDAD DE AQUEL O LA DE LA RETAURACION (especialmente, cúspides antagonistas extruidas).

OBJETIVO.-el ajuste oclusal, cuando esta indicado, se realiza para asegurar el funcionamiento correcto del aparato masticatorio.

E. OBSERVACION DE LA FORMA, EL TAMAÑO Y LA UBICACIÓN DE LA RELACION DE CONTACTO,TRONERAS Y ESPACIOS INTERDENTARIOS.

OBJETIVO.-Reconstruirlos con exactitud en la restauración y evitar daños de las estructuras periodontales.

F. OBSERVACION DEL NIVEL Y LA CONDICION DE LOS TEJIDOS DEL PERIODONTO, LA PAPILA GINGIVAL, LA PROFUNDIDAD DEL SURCO Y LA PRESENCIA DE BOLSA.

OBJETIVO.-Obtener el diagnostico de la condición periodontal y adoptar las medidas necesarias, o efectuar la derivación par su tratamiento y normalización. En lo referente al grado de la lesión de tejidos duros puede exigir la realización de gingivectomia, aumento de corona clínica o el simple desplazamiento del borde lire de la encia para asegurar una restauración estanca y que no afecte el periodonto.

G. OBSERVACION DE LA MOVILIDAD DEL DIENTE Y CORRECCION DEL TRAUMA QUE LA PRODUCE.

OBJETIVO.-evitar lesiones periodontales por un trauma y consolidar la pieza dentaria, si la causa es simplemente traumatica.

H. DETARTRAJE Y ELIMINACION DE PLACA.

OBJETIVO.-Es fundmental trabajar en una boca limpia, sin placa ni cálculos e instituir desde el comienzo medidas preventivas para el control de placa.

I. ANESTESIA Y PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO.

OBJETIVO.-Solo si se han cumplido con éxito todas las maniobras previas citadas precedentemente es licito proceder con las maniobras de preparación dentaria y restauración. Si el diagnostico pulpar o el periodontal indican la necesidad de un tratamiento mas complejo, este se debe realizar antes de la restauración del diente, salvo unas pocas excepciones que serán puntualizadas oportunamente en los diferentes capítulos.

TIEMPO OPERATORIO Nº 2: APERTURA.

El objetivo principal de este tiempo operatorio es crear o ampliar la brecha que permita el acceso a los tejidos lesionados o deficientes para poder extirparlos.

Es similar a la maniobra quirúrgica de la incisión y separación que realiza un cirujano sobre los tejidos blandos.

La aparatologia actual permite efectuar este tiempo operatorio con gran facilidad, considerando la elevada dureza del esmalte dentario. Se puede realizar con instrumental rotatorio a diferentes velocidades, laser de erbio-YAG, laser de otro tipos, sistemas cinéticos de aire abrasivo o ultrasonido. Cabe al operador no subestimar la potencia del instrumental de corte y ejercer un buen control sobre el para no excederse en el tamaño de la brecha.

INTRUMENTAL

El instrumental sugerido para este tiempo operatorio varia según se este operando sobre un diente con esmalte integro o sobre un diente que ya tiene una brecha y su tamaño deberá ser proporcional al sitio de la lesión o a las dimensiones del diente. La instrumentación cambia, además, según el sistema de corte dentario disponible(velocidad, tipo de fresa, presión de corte). La numeración de las fresas responde al sistema americano y se cita a titulo simplemente indicativo.

DIENTE CON ESMALTE INTEGRO

En estos casos la apertura se puede efectuar:

A) Utlizando velocidad superalta con fresas redonda (Nº 12) o piriforme (Nº 330 o 331), troncocónica lisa 169, 170 o 1170 (con extremo redondeado).

B) Utilizando la velocidad convencional o mediana con fresa piriforme, piedra diamantada asférica o con forma de cono invertido a 5.000-20.000 rpmcon refrigeración.

C) Utilizando otros sistemas de corte (laser, aire abrasivo, ultrsonido), de acuerdo con las instrucciones del fabricante.

DIENTE CON BRECHA.

Cuando el diente ya presenta una brecha provocada por la lesión, la apertura se realizara con un instrumento que permite continuar de inmediato con el tiempo operatorio siguiente. El instrumento rotatorio sugerido es la fresa troncocónica lisa, larga (Nº 170 L). a velocidad superalta y refrigeración acuosa, o la misma fresa con extremo redondeado (Nº 1170). Como alternativa se puede usar la fresa piriforme larga (Nº 331 L).

La fresa redonda es inoperante en este caso.

El tamaño de la fresa debe ser proporcional al de la brecha.

En los casos en los que se presenta una brecha muy amplia, con paredes de esmalte sin apoyo dentinario, es factible efectuar la apertura con instrumental de mano, con cinceles o hachuelas, rectos a angulados, para clivar el esmalte y permitir asi un fácil acceso al interior del diente, especialmente en cavidades de clase I y II.

En caso de que se use lase o aire-abrasivo, se debe tener mucho cuidado porque el corte de dentina es mas rápido que el del esmalte y, si la lesión es muy profunda, se puede perforar el techo de cámara.

TIEMPO OPERATORIO N°3: CONFORMACIÓN

Este tiempo operatorio comprende los siguientes pasos:

a. contorno, b. resistencia, c. profundidad, d. conveniencia y e. extensión final

OBJETIVOS

1. Obtener un contorno cavitario preliminar que permita la total eliminación de los tejidos lesionados y cumpla con ciertos requisitos esenciales.

2. Lograr formas de resistencia que permitan soportar las fuerzas masticatorias y evitar el desplazamiento del material de obturación, sin peligro de fractura dentaria.

3. Obtener una profundidad cavitaria que permita eliminar los tejidos deficientes e insertar el material de restauración sin debilitar ni dañar el diente.

4. Lograr formas de conveniencia que permitan una buena instrumentación de las partes menos accesibles de la cavidad o faciliten la posterior obturación.

5. Obtener finalmente la extensión definitiva de la cavidad con ubicación de los bordes cavitarios en zonas más adecuadas por motivos mecánicos, estéticos o funcionales.

Estos objetivos se pueden cumplir en forma simultánea o sucesiva durante el desarrollo de este tiempo operatorio. Cuando se va restaurar el diente con materiales y técnicas adhesivas, algunas de las maniobras previamente citadas son innecesarias.

CONTORNO

El contorno delimita la superficie que abarcará la restauración sobre el diente. Se debe tener presente que cuando se utilizan materiales de obturación adhesivos y Anticariogénicos, el contorno se limita generalmente al tamaño de la lesión.

El contorno se realiza de la siguiente manera:

a. Instrumental:los instrumentos rotatorios adecuados para este tiempo operatorio son las fresas cilíndricas, piriformes o troncocónicas, en velocidad superalta, con refrigeración acuosa. Generalmente, se utiliza la misma fresa de apertura, ya que este paso es una continuación de ella.

b. Técnica:se coloca la fresa de modo aproximadamente perpendicular a la superficie y se extiende la cavidad siguiendo el contorno preestablecido mentalmente según los factores que se describen a continuación.

FACTORES

1. Extensión de la lesión: Es el factor más importante, ya que el objetivo primordial de la preparación cavitaria consiste precisamente en eliminar los tejidos deficientes (por caries, erosión, abrasión u otras causas). Por lo tanto, la línea de contorno debe incluir todos los tejidos dentarios lesionados.

2. Condición de los tejidos duros remanentes: una vez eliminados los tejidos lesionados, se deben examinar los tejidos duros remanentes para no hacer coincidir el perímetro cavitario con un defecto congénito de esmalte, una periquematía exagerada (Estría de Retzius) o cualquier otra condición que pueda haber disminuido la resistencia de los tejidos o facilite la acumulación de placa bacteriana.

3. Anatomía Dentaria: La forma particular de cada diete, tanto por oclusal como por las caras libres o proximales, contribuye a determinar la forma del contorno.

4. Surcos y fisuras vecinos a la lesión: La línea de contorno debe incluir todas las fisuras que hayan sido invadidas por la caries, pero debe respetar los surcos sanos, sin invadirlos. En los casos de pacientes que corren bajo riesgo de caries las fisuras sospechosas se pueden sellar sin abrirlas, o realizar una ameloplastia para ahorrar tejidos dentarios sanos. Estudios de hasta diez años de seguimiento muestran que lesiones muy poco activas de caries no progresan debajo de las restauraciones bien selladas.

5. Requisitos estéticos: sin descuidar los principios fundamentales ya mencionados se puede modificar el contorno ligeramente para satisfacer los requisitos estéticos del paciente. Esto significa a veces aumentar la extensión de la cavidad y otras, disminuirla y/o hacer un perímetro ondulado. Este detalle es importante cuando se realizan restauraciones que son visibles. La línea de contorno puede contribuir a mejorar las condiciones estéticas del caso.

6. Fuerzas masticatorias: La incidencia de las fuerzas masticatorias sobre la futura restauración obliga a clasificar las preparaciones en dos categorías:

a) preparaciones situadas en áreas funcionales o de trabajo.

b) preparaciones situadas en áreas no funcionales.

Las preparaciones ubicadas en áreas funcionales recibirán los impactos masticatorios en forma directa y por lo tanto, en su diseño debe predominar el concepto de salvar o proteger tejido dentario sano, ya que los materiales de obturación generalmente tienen propiedades mecánicas inferiores a las de los tejidos duros del diente. Tanto en las restauraciones plásticas como en las rígidas  (por eje. Incrustaciones metálicas) se debe evitar que un margen de ellas coincida con el punto de incidencia de las fuerzas masticatorias transmitidas por una cúspide antagonista. Las cavidades ubicadas en áreas no funcionales solo reciben los impactos masticatorios en forma indirecta; por tanto, en su diseño pueden predominar los factores considerados.

7. Tejidos blandos periodontales: la proximidad con los tejidos blandos del periodonto condiciona la extensión cavitaria en esa zona. Se debe preferir la terminación del borde cavitario lejos del margen o de la papila para no alterar la buena relación encía- diente. Una pared cavitaria alejada del margen o de la papila puede ser instrumentada correctamente y terminada con fidelidad, para luego insertar y terminar la obturación con todos los requisitos de la técnica.

No ocurre lo mismo cuando el borde cavitario se encuentra muy próximo o invade el surco gingival, lo que obliga a tomar las medidas necesarias para adecuar la preparación cavitaria a esa zona. Estas medidas pueden consistir en:

a) Separación por medios mecánicos, químicos, eléctricos o combinados.

b) Gingivectomía

c) Colgajo gingival

d) Cirugía de tejidos óseos y blandos según el tipo de relación encía- cavidad.

Pero aunque se pueda preparar y obturar correctamente una cavidad por debajo del margen gingival, subsisten los siguientes problemas:

1) Profundización del surco gingival por el procedimiento operatorio.

2) Irritación gingival por el material de obturación, perse lo por una superficie áspera y rugosa, o a causa de desadaptación mayor acumulación  de placa bacteriana que lo usual en el margen cavitario o dentro del surco.

3) el surco gingival es un sitio de predilección para la vida microbiana y posee una flora mixta abundante. Por lo tanto, allí hay mayor posibilidad de iniciación de caries secundaria (recurrente o recidivante).

Por todo ello, es necesario que el contorno cavitario se mantenga alejado de la encía.

8. Alineación del diente: El diseño de una preparación típica para las diversas localizaciones de las lesiones dentarias está en función de una correcta alineación del diente en su arcada. Si el diente está afuera de alineación o presenta alguna versión (mesiodisto- giro, etc), el contorno deberá modificarse en consecuencia para cumplir con los requisitos anteriores.

9. Predisposición a las caries o a otras lesiones: aunque es difícil definir esta condición del diente o del individuo, no cabe duda de que en la iniciación del proceso de caries intervienen numerosos factores predisponentes y atenuantes. Cuando un diente coinciden varios factores que facilitan la iniciación del proceso carioso, por ejemplo, acumulación de placa, falta de higiene, etc, se dice que éte corre alto riesgo de caries. Por extensión, el mismo término se aplica al individuo o a ciertas zonas del diente. Al diseñar el contorno cavitario se deberá tener en cuenta este aspecto y optar por perímetros mucho más reducidos, limitados a la simple extensión de la lesión, en dientes con bajo riesgo de caries.

10. Material de obturación: el contorno también varía de acuerdo con el material de obturación que se va a utilizar. Los materiales más débiles, friables o abrasionales requieren un área cavitaria más restringida para evitar su rápida destrucción en la boca. Los materiales con acción anticariogénica no requieren extensión preventiva.

11. Abrasión: una superficie oclusal desgastada por la abrasión permite un diseño cavitario con un contorno más restringido, siempre y cuando el esmalte aún cubra  esa superficie. Cuando por avance de la abrasión el esmalte desaparece y la dentina queda al descubierto, se produce el fenómeno de las ‘’cúspides invertidas’’, es decir que en lugar de cúspides se observan hoyos en los sitios donde desapareció el esmalte y se abrasionó rápidamente la dentina. El diseño cavitario varía fundamentalmente en estos casos y muchas veces se limita a pequeñas preparaciones en las zonas de dentina expuesta, separadas por islotes de esmalte remanente.

12. Erosión y Abfracción: la erosión y la Abfracción se producen sobre todo en el tercio gingival y pueden abarcar los tres tejidos duros del diente (esmalte, dentina y cemento). Sus características principales son la gran extensión y la poca pronfudidad. El diseño cavitario a veces es muy complejo:

a) por hallarse en zonas muy cercanas a la pulpa

b) por su extensión

c) por su escasa profundidad.

Cuando el proceso se extiende al cemento y se complica con una caries en la zona erosionada, presenta problemas difíciles de resolver sin recurrir a la desvitalización o a la prótesis.

TIEMPO OPERATORIO N. 4- EXTIRPACIÓN DE LOS TEJIDOS DEFICIENTES

Este tiempo operatorio procura la extirpación d todos los tejidos dentarios deficientes, cariados erosionados, descalcificados, hipomineralizados, quemados, etc.

DENTINA CARIADA

La dentina cariada o deficiente se reconoce por las siguientes características

a) Cambio de color: amarillo oscuro, pardo o marrón

b) Dureza: La dentina cariada es as blanda que la dentina normal esto se reconoce por Tacto a través de los instrumentos y por el sonido característico que emite la dentina sana al se instrumentada

c) Olor: Por tener su estructura alterada la dentina deficiente despide un olor característica que se evidencia sobre todo durante el fresado.

d) Tinción: La dentina cariada absorbe ciertos colorantes con mayor intensidad que la dentina normal.

e) Diferenciación: La dentina cariada consta de 2 capas; la capa interna desmineralizada, pero con túbulos intactos que pueden conservar y remineralizar y la capa externa necrótica y sin túbulos que debe extirpase. Estas dos capas e pueden diferenciar con el detector de caries.

REMOCION DE LOS TEJIDOS DEFICIENTES CARIADOS

Los tejidos deficientes pueden ser eliminados:

a) Mediante fresas redondas: de tamanaño más grande posible girando a velocidad convencional

b) Por medo de instrumental de mano, cucharitas  excavadores

c) Mediante sustancias químicas disolventes del colágeno

d) Con laser de alta o mediana potencia

No se aconseja su eliminación con velocidades super altas.

PREPARACIÓN GRANDE

1. Lavado con agua abundante para eliminar detritos y restos desorganizados

2. Preparación de campo operatorio (aislamiento)

3. Limpieza y desinfección del campo operatorio

4. Extirpación de la mayor cantidad de dentina reblandecida mediante instrumental manual

5. Lavado con agua y secado con torundas de algodón, observación y exploración cuidados del fondo y paredes cavitarias; evaluación de la dentina remanente con detectores de caries.

6. Extirpacion de la dentina afectada por la infección mediante instrumental rotatorio a velocidad convencional, comenzando por las paredes y terminando en el piso cavitario.

7. Si no queda dentina deficiente proseguir con tiempos operatorios restantes.

8. Para el uso de sustancias químicas, laser o aire abrasivo emítase a las instrucciones del fabricante.

PREPARACION PEQUEÑA O MEDIANA

1. Lavado y aislamiento

2. Preparación hasta conformación

3. Secado breve. Remoción de tejidos deficientes con instrumental rotatorio de velocidad convencional.

4. Lavado, secado. Aplicación de detectores de caries durante 10 segundos. Lavado y secado.

5. Evaluación de la dentina n el interior de la preparación. Si no hay mas caris se pasa a la protección dentino pulpar.

CARACTERÍSTICAS DENTINARIAS

La dentina sana y bien calcificada presenta un color amarillo pálido y una consistencia firme y ofrece resistencia a la exploración con un excavador bien afilado, el que se desliza y produce un ruido característico.

Si se le aplica un colorante y luego se lava la dentina sana no cambia de color. La saliva posee una flora microbiana abundante y si llega a contaminar la dentina puede complicar el tratamiento. Cuando el fresado se realiza en un campo seco el polvillo de la dentina que proviene de la preparación se debe eliminar con chorros breves de aire seco. El fresado debe ser intermitente. Es necesario humedecer a menudo la dentina con agua para evitar la desecación.

TIEMPO OPERATORIO N. 5: PROTECCION DENTINOPULPAR

Una vez eliminados los tejidos deficientes se debe proteger el órgano dentinopulpar para que no sufra nuevos ataques de toxinas u otros elementos irritantes. La protección dentinopulpar involucra todas las te nicas, maniobras, sustancias y materiales utilizados en una preparación dentaria y su restauración que tiende a proteger constantemente la vitalidad del órgano dentinopulpar.

SELLADORES DENTINARIOS

Barnices: consiste en soluciones de una resina natural o artificial en un solvente muy volátiles que se evapora rápidamente a la temperatura bucal y que deja la capa de resina precipitada sobre la superficie que se desea recubrir. La resina natural mas utilizada es el copal disuelto en acetona, cuando se aplica sobre la dentina no forma una capa homogénea, sino que posee poros que interrumpen su continuidad. Si el barniz esta espeso no debe utilizarse. Su uso esta contraindicado debajo de restauraciones con resinas composites ionomeros o compomeros. Esta indicado debajo de una amalgama, de una incrustación metálica y para usos varios.

Adhesivos: todos los sistemas modernos de adhesión a esmalte y dentina, que consisten generalmente en un acido que produce microporos en el esmalte, un imprimador que modifica o suprime el barro dentario de la superficie de la dentina, abre ligeramente los túbulos dentinarios y graba la dentina, y un adhesivo resinoso que endurece por polimerización sirven perfectamente como selladores dentinarios para ser utilizados debajo de cualquier tipo d restauración plástica o rígida.

Forros cavitarios: consiste en un recubrimiento de escaso espesor no superior al medio milímetro. El objetivo es formar una barrera preferentemente adhesiva que aísle la dentina del material de restauración dada la posibilidad de filtraciones a través de la interfase entre el material de restauración y diente. Algunos de los forros cavitarios tiene la cualidad de ejercer una acción terapéutica e inducir reacciones reparadoras en la pulpa gracias a la presencia en su composición de agentes como el hidróxido de calcio, antisépticos u otros.

Bases cavitarias: cuando el recubrimiento de la dentina intenta cumplir otras funciones además de aislar y formar barreras y su espesor es superior a un milímetro. Se clasifica como bases cavitarias.

Funciones: sirven para rellenar socavados, nivelar un piso cavitario, reforzar paredes, aumentar la rigidez del piso para que resista mejor las fuerzas masticatorias transmitidas a través de la obturación, resistir la condensación de materiales como la amalgama, reducir el espesor del material de restauración.

Las bases cavitarias deben de ser preferentemente adhesivas de rápido endurecimiento y su composición no debe irritar o dañar la pulpa.

DENTRO DE LAS BASES CAVITARIAS TENEMOS:

Cemento ionomero de vidrio:

Composición: oxido de silicio, oxido de aluminio, floruros de calcio, aluminio y sodio. Mientras que el liquido es una solución acuosa de acido poliacrilico y taconico y acido tartárico.

Adhesión: depende de varios factores de manipulación y de inserción del ionomero, en tal sentido el tiempo de espatulado o mezcla de material y el momento de inserción resulta crucial. El ionomero debe prepararse en no mas de 20 o 30 segundos y colocarlos en la preparación.

Cemento de policarboxilato:

Son buenas propiedades mecánicas, es adhesivo pero en menor grado que el ionomero y su manipulación es mas engorrosa por lo q esa cayendo en desuso. Los cementos de hidróxido de calcio no tienen propiedades mecánicas adecuadas, no son adhesivos, no son solubles en agua por lo que no resisen a la desintegración ante una microfiltracion.

Cementos de oxido de zinc y eugenol

Con aditivos o sin ellos no se pueden emplear con bases cavitarias permanentes por sus condiciones mecánica desfavorables en comparación con el ionomero de vidrio o el fosfato.

Por otra parte el eugenol puede afectar las funciones de la pulpa por una leve citotoxicidad, especialmente en el caso de una preparación profunda.  Existen oros productos como la resina que contienen sustancias inertes, que liberan flúor, actúan como aislantes térmicos  y eléctricos y endurecen por fotopolmerizacion u otros mecanismos. No son adhesivos.

PROTECCION DIRECTA

Consiste en la aplicación de ciertas sustancias sobre la superficie pequeña de la pulpa dentaria que ha sido accidentalmente descubierta y expuesta durante las maniobras operatorias.

Para que una protección pulpar directa obtenga éxito se requiere las siguientes condiciones:

a. Que la exposición pulpar sea pequeña

b. Que la pulpa este sana sin infección

c. Que el accidente haya ocurrido cuando el diente ya estuviera con buen aislamiento relativo o absoluto   y en campo limpio.

d. Que el diente tenga buena capacidad de reacción.

f. Que la pulpa sangre a través del orificio.

TIEMPO OPERATORIO N°6: RETENCIÓN O ANCLAJE

Retención es una condición que se le da a la preparación para evitar el desplazamiento o la caída del material de obturación debido a la acción de las fuerzas ejercidas sobre el diente. Se aplica en obturaciones plásticas.

El anclaje se da en la preparación para lograr la estabilidad de la preparación utilizando fricción mediante la utilización de superficies dentarias que se oponen entre sí. Aumentando la resistencia de la restauración al desplazamiento.

Tipos de retención y anclajes

1. falsa escuadra: en toda preparación que tenga la forma de un cuerpo geométrico tridimensional (cubo, pirámide, prisma), si las paredes forman con el piso ángulos agudos, el material quedará retenido en su interior.

2. mortaja: constituye una aplicación de la falsa escuadra. En operatoria dental se denomina cola de milano, caja oclusal, caja lingual, etc.

3. socavados:o puntos retentivos son excavaciones ubicadas generalmente en la zona del piso cavitario para impedir la extrusión del material. Pueden ser en forma de ángulos definidos o redondeados.

4. fricción: la fricción aumenta con el incremento de la superficie de contacto y el paralelismo de las paredes.

5. Adhesión: Intervienen fuerzas de atracción moleculares y atómicas, cargas eléctricas, valencias y otros factores. Para que se ejerza plenamente los cuerpos deben estar en íntimo contacto y con la máxima energía superficial posible.

6. traba mecánica: aplica los principios de falsa escuadra, socavados y fricción. Ejemplo: tornillo, un bulón y tuerca, el cemento que mantiene fijas las incrustaciones, etc.

7. microporos: la acción de soluciones ácidas sobre el esmalte dentario (ácidos cítricos o fosfórico) produce la disolución de los prismas de manera selectiva, como la creación de microporos en su interior.

8. elementos adicionales: alambres,  alfileres y tornillos se pueden fijar en las paredes dentarias para aumentar la estabilidad de un bloque obturador.

9. compresión: gracias a las condiciones de resiliencia y elasticidad de la dentina, una restauración puede aumentar su estabilidad por compresión. Esto se utiliza principalmente en restauraciones rígidas.

10. profundidad: la profundidad de una preparación aumenta su capacidad retentiva. El material M tendrá menos retención que el M’ ante una misma fuerza O.

Condiciones de retención

La forma retentiva más eficaz se logra cuando la preparación es más amplia en su interior, cerca del piso, que en el borde cavosuperficial. Otras formas retentivas se preparan después de colocar las bases y los materiales adecuados.

Las formas retentivas habituales  consisten en puntos, surcos, excavaciones o socavados, y se realizan en los ángulos pulpares o axiales mediante fresas pequeñas. Los materiales adhesivos o los que utilizan sistemas adhesivos no requieren formas retentivas especiales.

Incrustaciones metálicas y no metálicas

Las paredes son expulsivas hacia la cara libre del diente. La incrustación metálica lleva bisel, mientras que la no metálica no lleva bisel. El anclaje y la retención se logran de manera fundamental por técnicas y materiales adhesivos.

TIEMPO OPERATORIO N° 7: Terminación de Paredes

En este tiempo se procede a la rectificación de las paredes cavitarias irregulares con el uso de fresas lisas, discos de papel abrasivo  o instrumental de mano, retención y alisado de las paredes del esmalte en la zona del ángulo cavo si es una preparación de clase I y V fresa 170 lisa, clase II fresas 57 o 100 lisas, compuesta clase I fresa de tungsteno lisa o de múltiples hojas y las de clase III instrumental de mano y por ultimo efectuar un bisel que asegure un cierre hermético de la restauración y protección de los prismas del esmalte.  

TIEMPO OPERATORIO N° 8: Limpieza de la preparación

Este tiempo operatorio se lo debere realizar varias veces durante las maniobras de preparación cavitaria especialmente antes de la protección dentinopúlpar y antes de la obturación definitiva. Eliminando de forma rápida y eficiente los restos dentinarios y cualquier otro material orgánico, mediante el uso de agua común o destilada, sustancias como ácido fosfórico, ácido cítrico, hipoclorito de sodio entre otros.

TRATAMIENTO DE LESIONES INCIPIENTES: OPERATORIA DENTAL MÍNIMAMENTE INVASIVA

CLASIFICACIÓN:

Lesiones incipientes

Lesiones avanzadas

LESIONES INCIPIENTES: DETECCIÓN TEMPRANA, DAÑO MÍNIMO Y TODAVÍA NO COMPROMETE LA INTEGRIDAD FUNCIONAL DEL DIENTE

Cambio de color del esmalte (blanca o marrón)

Surco u hoyo profundo donde un explorador profundo se engancha

Surco u hoyo de color marrón o negro

Lesión macroscópica de tamaño y extensión mínimos

LA OPERATORIA DENTAL PREVENTIVA SE BASA EN TRES PREMISAS

El diagnostico precoz de las lesiones

El tratamiento inmediato de estas lesiones

La máxima conservación  de tejidos dentarios sanos

LAS OPCIONES TERAPÉUTICAS PARA LAS LESIONES INCIPIENTES SON

Remineralización de los tejidos duros

Sellado de hoyos y fisuras

Ameloplastia

Restauración con mínima preparación cavitaria.

REMINERALIZACION DEL ESMALTE

Proceso natural de remineralización

El pH de la boca ideal es 5.5

Si baja prolongadamente se forma la mancha blanca.

Remineralización artificial con flúor

TÉCNICA

1. Se instruye al paciente sobre higiene oral.

2. Se aconseja sobre la dieta

3. Se limpia la superficie de la mancha blanca con piedra pómez

4. Se aísla el diente

5. Se lava y seca bien la superficie de la mancha se aplica una solución fluorada como flúor fosfato acidificado, fluoruro de sodio u otros, se deja por 4 minutos mojando.

6. Se retira aislamiento y se pide al paciente que no se enjuague o tome alimentos durante una hora.

7. Repetir en el primer año cada 3 meses y luego cada seis meses

SOLUCIONES FLUORADA

Liquidas o gel

1. Solución acidificada de fluoruro de sodio con acido orto fosfórico

2. Solución de fluoruro de sodio al 2%

3. Solución de fluoruro de estaño del 8 a 10%

Barnices especiales con flúor

1. flúor protector vivadent

2. Duraphat woelm pharma

3. Bifluorid12- voco

REMINERALIZACION DE LA DENTINA

Aplicar fluoruro de estaño al 10% en lesiones pequeñas por 60 seg. Y en lesiones profundas hasta 4 minutos, luego colocar las bases adecuadas; luego restaurar el diente.

REMINERALIZACION DEL CEMENTO.

Aplicar flúor

Diamino fluoruro de plata como agente cariiostatico y preventivo.

SELLADO DE FOSAS Y FISURAS

1. Resinas sin carga mineral, de auto o fotocurado, colocadas por técnica adhesiva.

2. Ionómeros modificados con resina.

AMELOPLASTÍA

Consiste en modificar levemente la superficie del esmalte con fines preventivos, terapéuticos o mixtos.

Puede en hacerse en superficies lisas y en hoyos y fisuras de premolares y molares.

Puede complementarse con remineralización, sellador o una restauración preventiva adhesiva

Restauraciones sin o con mínima preparación cavitaria.

INHIBICIÓN DE LA CARIES

EL ROL DEL FLUORURO

El fluoruro proporciona efectos cariostáticos, los cuales son algo acumulativas durante el tiempo, y este ayuda en la remineralización. El fluoruro inhibe la caries en tres formas.

1. Este tiene efectos antimicrobianos directos sobre los estreptococos mutans y otros organismos, probablemente mediante la inhibición de la glicólisis e ingesta de glucosa.

2. Aunque no es un participante directo en la remineralización, el fluoruro actúa como una catalizador para aumentar el proceso de remineralización.

3. El fluoruro es incorporado dentro  de la estructura mineral de la hidroxiapatita, haciéndola más ácido- resistente.

APLICACIÓN PROFESIONAL DEL FLUORURO TÓPICO

El fluoruro de fosfato acidulado en forma de gel (1,23%), es el tipo más comúnmente empleado, se ha demostrado que reduce la caries entre un 25% a 40%. El fluoruro es incorporado en un barniz adherente, en el cual es aplicado sobre los dientes. El barniz mantiene al fluoruro en íntimo contacto con la superficie del diente durante varias horas. Las aplicaciones periódicas de barniz fluorado son una medida efectiva anticariogénica que no requiere del consentimiento por parte del paciente.

AUTO-APLICACIÓN DE FLUORURO

El fluoruro estañoso (0.40%) es usado con frecuencia. El paciente puede aplicar fluoruro sobre los dientes con hisopo o cepillo dental al momento de ascostarse. Se instruye al paciente que no se enjuague después de la aplicación. Un método casero más efectivo es la auotaplicación diaria de fluoruro con cubetas durante 5 min. Las cubetas para fluoruro mantienen al gel en mínimo contacto con los dientes y minimizan la dilución por saliva.

La aplicación diaria de fluoruro estañoso y su uso prolongado, produce manchas marrones sobre los dientes. Los enjuagues fluorados han probado ser efectivos en reducir los niveles de caries en los establecimientos de salud pública.

COLOCACIÓN DE SELLANTES

Se aíslan los dientes y se elimina el detritus de los puntos y fisuras. También ha sido empleada la abrasión con aire y polvo de aluminio para limpiar las fisuras y preparar al esmalte para los Sellantes. Las fisuras oclusales son grabadas con ácido fosfórico al 37% durante 60 sg. Para máxima penetración.

Idealmente, los Sellantes son colocados sobre los dientes posteriores poco tiempo después de su erupción. La caries sellada y evidentemente radiográfica se ha demostrado que no progresa en un periodo de 10 años.

TRATAMIENTO CON AGENTES ANTIMICROBIANOS

El tratamiento  con el agente antimicrobiano comienza con el diagnóstico y eliminación de la caries existente (presente en la dentina) y la colocación de restauraciones con los métodos clínicos usuales. La eliminación de áreas protegidas suceptibles a la caries, se realiza con la colocación de Sellantes de puntos y fisuras, sellado de los márgenes de las restauraciones existentes y reemplazo de las restauraciones defectuosas.

Las poblaciones bacterianas son suprimidas con un corto e intenso periodo de terapia antimicrobiana. Esta es realizada con un régimen de 2 semanas de enjuagues de clorhexidina, una vez al día a la hora de acostarse. La clorhexidina se adhiere a las superficies orales y es muy efectiva contras los estreptococos mutans.

MATERIALES DE PROTECCION DENTINOPULPAR.

Pueden agruparse en:

a)            selladores dentinarios.

b)            forros cavitarios.

c)             bases cavitarias.

SELLADORES DENTINARIOS.

Los selladores dentinarios son recubrimientos de unos pocos micrones de espesor que se emplean fundamentalmente para evitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas a través de los conductillos dentinarios.

Además al bloquear las terminaciones de los túbulos previenen la hipersensibilidad dentinaria, por lo que son útiles para sellar la dentina antes de la cementación de una corona. Los selladores dentinarios colocados sobre las paredes cavitarias reducen la filtración marginal. Sn aislantes eléctricos pero no térmicos. Reducen el galvanismo bucal en pacientes con restauraciones de diferentes metales.

- Funciones De Un Sellador Dentinario.

a)            Aislamiento químico y eléctrico.

b)            Sellado de la superficie dentinaria.

c)             Barrera antibacteriana y antitoxinas.

d)            Reducción de la sensibilidad dentinaria.

e)            Reducción del galvanismo bucal.

f) Reducción de la filtración marginal.

g)            Inhibición de la penetración de iones metalicos.

- Como selladores dentinarios se utilizan:

a)            Los barnices.

b)            Los sistemas adhesivos.

A.BARNICES.

Los barnices consisten en soluciones de una resina natural o sintética en un solvente (acetona, cloroformo o éter) que al evaporarse deja sobre la superficie por recubrir una capa muy delgada de resina. La resina natural mas utilizada es el copal disuelto en acetona.

Los barnices no forman una capa uniforme. Para obtener una película homogénea, sin poros, deben aplicarse por lo menos dos capas de barniz. El barniz debe utilizarse en forma muy fluida. Si se tornara espeso por evaporación del solvente, no deberá usarse.

La función principal de barniz es reducir la filtración marginal en restauraciones de amalgama.

Actúa como aislante químico y eléctrico, pero no térmico. Además, reduce el galvanismo bucal e inhibe la penetración de iones metálicos de la restauración en la dentina subyacente, lo que previene la decoloración del diente. Su uso esta contraindicado debajo de restauraciones de composite, ionomero o compomero.

El uso clínico de los barnices esta disminuyendo y siendo reemplazado por los sistemas adhesivos.

B.SISTEMAS ADHESIVOS.

Los sistemas adhesivos modernos cumplen con todas las funciones de un sellador dentinario. Se los puede utilizar debajo de restauraciones plásticas o rígidas.

Los sistemas adhesivos usados bajo restauraciones de amalgama producen mejor sellado y mayor reducción de la filtración marginal que los barnices convencionales.

También reducen en mayor grado la sensibilidad posoperatoria en cavidades medianas y superficiales. Por su capacidad adhesiva tienen otras ventajas adicionales: disminuyen la necesidad de realizar retenciones cavitarias (aunque no las evitan totalmente) y refuerzan en cierto grado la estructura dentaria. Como desventajas se puede mencionar su potencial de causar daños en el tejido pulpar al aplicarlo en cavidades profundas, su mayor costo y que su aplicación lleva más tiempo y puede resultar más dificultosa.

En otro grupo se sistemas adhesivas el acido grabador se aplica solo en el esmalte y se actúa sobre la dentina y el barro destinario a través de los “primers”.

FORROS CAVITARIOS.

Los forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en espesores que no superan 0.5mm. Además de construir una barrera antibacteriana y antitoxinas ante una eventual filtración marginal. Reducir la sensibilidad dentinaria, producir aislamiento químico y eléctrico y reducir el galvanismo como los selladores dentinarios. Pueden liberar fluoruros(acción preventiva) o actuar como bacteriostáticos e inducir la formación de dentina terciaria (acción terapéutica)

- Funciones De Un Forro Cavitario.

a)            Aislamiento químico y eléctrico.

b)            Barrera antibacteriana y antitoxinas.

c)             Inducción de una reacción reparadora pulpar.

d)            Acción germicida y bacteriostática.

e)            Reducción de la sensibilidad dentinaria.

f) Reducción del galvanismo bucal.

Los forros cavitarios pueden ser cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual,  o productos que forman una capa por evaporación del solvente.

- Los materiales mas usados como forro cavitario son:

a) Hidróxido del calcio fraguable.

b) Cemento de ionomero vítreo.

c) Materiales fotopolimerizadores con resinas y otros componentes.

Actualmente la utilización de los forros cavitarios esta siendo remplazada por la “hibridación” de la dentina en algunas situaciones clínicas.

A.HIDROXIDO DE CALCIO FRAGUABLE.

Posee elevada alcalinidad, que lo hace germicida y bacteriostático. Es de manipulación simple y endurecimiento rápido. Sin embargo, es soluble, tiene una rigidez reducida, poca resistencia compresiva y traccional y no es adhesiva. Se ablanda y se desintegra con facilidad ante una eventual filtración marginal de la restauración. Su uso debe limitarse a pequeñas áreas en la profundidad de la cavidad y complementarse con otro material de propiedades físicas superiores como ionomero vítreo.

Se presenta en forma de dos pastas: una base y un catalizador. La mezcla se realiza sobre una loseta de vidrio o un bloque de papel en forma rápida (5 a 10 sg) y se lleva a la cavidad con un aplicador de extremo esférico.

B.CEMENTO DE IONOMERO VITREO.

Puede actuar como forro o como base, según el espesor en que se lo coloque, será considerado cuando nos reiramos a bases cavitarias.

C.MATERIALES FOTOPOLIMERIZABLES CON RESINA Y OTROS COMPONENTES.

Existen algunos productos que contienen calcio y fluoruros en su composición pero que no son considerados ion omeros vítreos porque no endurecen a través de la reacción acido-base propia de estos. Son materiales resinosos fotopolimerizables.

Su manipulación es sencilla, tienen buen color para ser usados bajo restauraciones estéticas, pero liberan fluoruros en baja proporción y se adhieren poco a la dentina.

BASES CAVITARIAS

Las bases cavitarias consisten en cementos o resinas de endurecimiento químico, físico o dual que se colocan e espesores superiores a 1mm. Al tener mayor espesor que los forros cavitarios, proveen aislamiento térmico y pueden actuar como sustituido de la dentina. Aumentan la rigidez del piso cavitario, rellenan socavados, refuerzan estructuras debilitadas, dan optimo espesor al material de restauración, etc.

Como bases cavitarias nos referimos a:

a.             cemento de ionomero de vítreo, que es el material de base de elección y

b.             Otras bases cavitarias alternativas.

- Funcion de una base cavitaria

. Aislamiento térmico, químico y eléctrico

. Barrera antibacteriana y antitoxinas

. Induccion de una reacción reparadora pulpar

. Aumento de la rigidez del piso cavitario

. Sustitucion del tejido dentario perdido

. Disminucion del volumen del material restaurador

. Refuerzo de paredes dentarias debilitadas

. Bloqueo de depresiones y socavados

. Reconstrucciòn de muñones dentarios

A. CEMENTO DE IONOMERO DE VÍTREO

Es el material de protección dentinopulpar que más se cerca al ideal.

Se adhiere al tejido dentario y se une bien al composite sin necesidad de grabado.

No irrita la pulpa si es bien manipulado.

En su composición hay una elevada cantidad de fluoruros que al liberarse proporcionan efectos preventivos.

Producen un buen sellado de la dentina y su solubilidad es mínima.

 Su modulo elástico y su coeficiente de expansión térmica son similares a los de la dentina por lo que resulta un buen sustituto de esta en grandes cavidades.

Al fraguar no sufre la contracción que ocurre con los composites, al polimeriza y por eso es conveniente que en grandes preparaciones sea el ionomero de vítreo el que ocupe la mayor parte de la cavidad.

Como base tiene excelentes propiedades mecánicas y puede utilizarse como relleno del esmalte sin soporte y para reconstruir muñones.

Ventajas del Ionònero de Vitreo

. Adhesión al diente

. Adhesión al composite

. Incompatibilidad

. Liberación de fluoruros

. Baja solubilidad

. Baja contracción

. Buena  propiedades mecánica

. Endurecimiento rápido

. Radiopacidad

. Fácil manipulación

·  Ionomero de vítreo convencional

Para ser usado como base o forro cavitario se presenta en forma de polvo y un liquido. El polvo esta compuesto por un vidrio que contiene oxido de sílice, calcio, fosfatos, alumino y fluoruros. El liuido es una olucion acuosa de acido poliacrilio y sus copolimeros y otros acidos como el tratarico y el itacònico.

Manipulacion: la mezcla se realiza sobre el bloque de papel que traen los avios o sobre una loseta de vidrio, que puede enfriarse para demorar su fraguado y asi aumentar el tiempo de trabajo. Es conveniente utilizar espátulas de plástico, teflón o titanio, ya que las de acero inoxidable se raya con el vidrio del polvo e incorporan partículas metalicas a la mezcla. El tiempo de espatulado no debe superar los 30 sg. El aspecto del material tiene  que ser brillante, lo que indica que conserva sus propiedades adhesivas. Se lleva el ionomero a la cavidad con un explorador o aplicador de extremo esférico y se espera su endurecimiento. El tiempo de fraguado de 4min. Cuando se lo utiliza como base, la consistencia es menos fluida que como forro cavitario.

·  Ionomero de vítreo modificado con resinas

Se presenta en forma de un polvo y un liquido, a los que se les ha incorporado un monómero soluble y un fotoiniciador. Tambien se puede utilizar como base un ionomero modificado con resinas multipropósito, en el que se modifica la relación polvo-liquido para obtener la consistencia necesaria para los diferentes usos clínicos.

La manipulación es más sencilla que la del convencional y las proporciones no son tan crìticas. El tiempo es mayor y el endurecimiento se reduce a solo 30 sg de fotopolimerizacion.

Otras ventajas son su menor solubilidad, el menor potencial de contaminación con la humedad y que no se resquebraja por desecamiento.  Si se coloca por capas, estas se adhieren entre si, cosa que no ocurre con el ionomero convencional. Algunas de sus propiedades mecánicas son superiores a las del ionomero convencional, pero su modulo elástico es inferior. Un inconveniente seria la imposibilidad de que la luz llega a polimerizarlo totalmente en socavados o zonas profundas de la preparación.

B. OTRAS BASES CAVITARIAS

El cemento fosfaro de zinc: utilizado durante muchos años como base cavitaria, tiene excelentes propiedades mecanicas, pero no libera fluoruros ni es adhesivo.

El cemento de olicarboxilato: posee buenas propiedades mecanicas y si es adhesivo, pero tampoco libera fluoruros y su manipulación es complicada. Se utilizan para la inactivación de caries multipls por su acción antibacteriana y porque debido a su baja solubilidad y contracción pueden producir un buen sellado provisorio de la cavidad.

SELECCIÓN DEL MATERIAL DE PROTECCION DENTINOPULPAR

DIAGNOSTICO PULPAR

Es indispensable realizar un correcto diagnostico clínico y radiografico preoperatorio. Ningun material de proteccion podrá revertir un estado de pulpitis o necrosis ante un diagnostico equivocado. Se debe tener en cuenta los signos y síntomas que caracterizan una pulpa vital o con lesiones reversibles para diferenciarlos de las irreversibles. Una pulpa clínicamente sana no debe doler espontáneamente, ni haber tenido alguna historia de dolor que la preceda ni estar cubierta por dentina cariada. El dolor espontaneo es indicador  de una lesión de evolución aguda y  el contacto de la dentina cariada con la pulpa permite diagnosticar pulpitis de evolución crónica. Las moléculas que se detectan son de regeneración y si son de evolución crónica o aguda.

PERMEABILIDAD DENTINARIA

Cuanto mayor sea la permeabilidad dentinaria, mayor serán las vías de entrada de lo elementos irritativos hacia la pulpa y mayor la necesidad de protegerla. La permeabilidad se relaciona en forma directa con la profundidad de la preparación. Cuanto mas se aproxima la preparación dentaria a la pulpa mayor es el numero de tubulos deninarios dañados por unidad de superficie. La permeabilidad también depende d la edad del paciente. El diente joven con tubulos anchos abiertos es mas permeable a los componentes toxios qu un diente viejo ue con los años ha producido una cantidad considerable de dentina esclerótica y terciaria. La preparación también en un diente virgen dejara expuesto un tejido mas permeable que la remoción de antiguas restauraciones o las erosiones y abrasiones de las cuales la pulpa se fue defendiendo lntamente.   

EDAD DEL PACIENTE

Este papel es muy importante para la selección del material por lo ya apuntado en cuanto a permeabilidad y porque el paciente joven el tamaño pulpar es mayor que en el adulto, lo que significa menores espesores de dentina remanente tras la preparación cavitaria. Por otra parte, la pulpa joven y bien irrigada responderá positivamente a las noxas formando dentina terciaria y esclerosis como elementos de defensa. Una pieza aulta tien disminuida esta capacidad  y procedimientos tales como la protección pulpar  directa tendrá menores probabilidades de éxito.

ROFUNDIDAD DE LA PREPARACION

Este es el factor que mas pesa en el momento de decidir la protección. Por ello las preparaciones cavitarias se han clasificado en superficiales, intermedias y profundas. A medida que aumenta la profundidad  y que la aproximación al nucleo odontoblastico es mayor, mas grande es el riesgo de producir lesión pulpar. La preparación de una cavidad superficial que corta las prolongaciones odontoblásticas cerca del limite amelodentinario solo causa leve irritación. La excesiva profundidad de la preparación también produce debilitamiento del piso cavitario.

MATERIAL DE RESTAURACION

Las restauraciones de ionomero de vítreo y de compomero por lo general no requieren la colocación de ningún material de protección. Sus propiedades adhesivas les permiten sellar bien la dentina, bloqueando la transmisión de estímulos hacia la pulpa. La amalgama no es adhesiva y por lo tanto se requiere la interposición de un sellador dentinario sobre las paredes de la preparación para evitar la filtración marginal. En las restauraciones de composite sus propios sistemas de adhesión cumplen esta función. El uso de barnices convencionales y bases de oxido de zinc y eugenol bajo restauraciones de composite esta contraindicado.

OCLUSION

La restauraciones ubicadas en zonas activas de olcusion, que reciben fuerzas masticatorias intensas, requieren bases rígidas. Al elegir el material se debe considerar la incidencia de caries, en los pacientes de alto riesgo aconsejan la aplicación de forros y bases cavitarias que liberan fluoruros. El odontólogo debe procurar disminuir el nivel de riesgo criogenico del paciente con medidas preventivas adecuadas y realizar restauraciones lo mas herméticas posibles en lugar de esperar los beneficios de la eventual liberación de fluoruros provenientes de una base cavitaria.

APLICACIÓN CLINICA

- Aplicación clínica de los materiales de protección

Acción requerida

. Reducción de la filtración marginal

. Aislamiento químico eléctrico

. Aislamiento térmico

. Bacteriostática y germicida

. Inducción de reparación pulpar

. Liberación de fluoruros

. Suplemento mecánico (refuerzo, relleno, etc.)

Material indicado

. Sellador dentinario

. Sellador, forro o base

. Base cavitaria

. Forro de hidróxido de calcio

. Forro o base de ionomero

. Base de ionomero de vitreo

- Profundidad de los materiales de las preparaciones

Superficial: Profundidad hasta 0.5mm debajo del límite amelodentinario, 75% o más de dentina remanente.

Intermedia: Profundidad hasta 0.5 y 2mm debajo del límite amelodentinario, 5º% de dentina remanente.

Profunda: Profundidad mas de 2mm por debajo del límite amelodentinario, 25% o menos de dentina remanente.

PREPARACION SUPERFICIAL

En la preparación superficial la mejor protección pulpar es la dentina misma. El espesor de dentina remanente provee suficiente aislamiento térmico y eléctrico, y tiene la rigidez necesaria como para alojar cualquier material de restauración sin flexionarse. La protección estará destinada simplemente a sellar la dentina para evitar el pasaje de sustancias químicas, bacterias y toxinas e impedir la filtración marginal. En las restauraciones con amalgama esto se logra con la colocación sobre piso y paredes de dos capas de barniz o de un sistema adhesivo.En las restauraciones con composite se coloca un sistema de adhesion en todo el interior de la preparacion. Una base colocadadebajo de una amalgama en una cavidad superficial le quitara espesor al material de restauracion, lo que disminuira su resistencia.
Un recubrimiento delgado de cemento bajo una restauracion de composite posiblemente se despegue del piso cavitario acompañado la contracción de polimerizacion de este. Es preferible, por lo tanto, la adhesion directa del material restaurador a la dentina.

Las restauraciones con ionomeros de vitreo y compomero solo requieren el pretratamiento de la dentina con acido poliacrilico o laos acondicionadores y adhesivos especificos de cada producto comercial.

PREPARACION INTERMEDIA

En una preparacion de profundidad intermedia puede ser necesaria alguna accion bacteriostatica o reparadora, ademas de la aislacion quimica, electrica y bacteriana. Si la preparacion se encontrara situada en zonas no activas de oclusion podria utilizarse un cementeo de hidroxido de calcio fraguable. El cemento ionomero de vitreo es una mejor opcion ya que el adhesivo, menos soluble y tiene la resistencia adecuada como para ser utilizado en cualquier sector de la boca y aumentar la rigidez del piso cavitario si es necesario. Sobre las paredes se coloca a continuacion el barniz o sistema adhesivo.

PREPARACION PROFUNDA

La preparacion profunda es de alto riesgo debido a la cercania de la pulpa y a que puede haber microexposicion no visible que la comunique con el piso cavitario. En este casi, es habitual aplicar una capa de hidroxido de calcio fraguable en la profundidad de la dentina. Eliminadas las noxas y con un sellado hermetico de los tubulos, la pulpa reacciona favorablementey forma su propia defensa. A continuación, se colocara una base cavitaria rigida para reforzar el piso pulpar reemplazar el tejido dentinario perdido. El ionomero de vítreo es vítreo es el material indicado para esta función, asi como para bloquear socavados y reforzar las paredes que hayan quedado debilitadas.

. PROTECCION PULPAR DIRECTA un traumatismo dentario o por el propio odontólogo.

La proteccio pulpar directa tiene como finalidad mantener la función de la pulpa y lograr su cicatrización mediante el cierre de la brecha con tejido calcificado. Las exposiciones accidentales pueden ser ocasionadas por el odontólogo. Es muy frecuente que se produzca la exposición mientras se realiza la extirpación de caries del fondo de la preparación.

- Factores que condicionan el éxito de la protección pulpar directa

. Diagnostico pulpar previo

. Tamaño de la exposición

. Edad del paciente

. Eliminación de caries

. Aislamiento del campo

. Sellado de la restauracion

CAVIDAD CLASE I SEGÚN BLACK

Las que comienzan y se desarrollan en los defectos de la superficie dentaria (fosas, hoyos, surcos ofisuras oclusales de premolares y molares; caras linguales de incisivos y caninos; y fosas y surcosvestibulares y linguales de molares). Excepto el tercio gingival.

Simple.-afecta 1 sola cara puede ser la cara oclusal, en dientes anteriores a nivel del cíngulo y enmolares en el tercio medio oclusal.

Compuesta.-afecta 2 caras puedes ser ocluso-vestibular u ocluso-palatino.

Compleja.-afecta 3 caras vestíbulo-ocluso-palatino ó lingual.

CAVIDAD CLASE II SEGÚN BLACK

En las superficies proximales de premolares y molares.

Simple.-afecta 1 sola cara puede ser mesial o distal y se la puede preparar cuando no hay piezadentaria vecina o exista un diastema que permita prepararla.

Compuesta.-afecta 2 caras ocluso-mesial u ocluso-distal.

Compleja.-afecta 3 caras mesio-ocluso-distal.